有關項目合作協議書模板八篇

現如今，協議書起到的作用越來越大，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。什麼樣的協議書才是有效的呢？下面是小編精心整理的項目合作協議書8篇，歡迎大家分享。

項目合作協議書 篇1

甲方：

乙方：

為了更好地配合甲方建立完善組織結構、人力資源、行政後勤、業務運營管控、財務管控等企業日常基礎管理體系，使其能快速、健康、持續地發展，經過甲乙雙方真誠溝通，根據《中華人民共和國合同法》和其它相關法律、法規，就甲方委託乙方為其提供管理諮詢服務事項達成如下協議：

一、委託事項

1、甲方因經營管理的需要，委託乙方作為企業管理諮詢顧問，為甲方提供專業管理諮詢服務。

2、委託期限為4個月，自20xx年1月1日至20xx年4月30日止。

二、企業品牌策劃顧問服務費及支付方式

本項目諮詢費用為人民幣壹拾伍萬叁仟柒佰圓整（￥153,700.00），分兩次支付。甲方應於本協議簽訂之日後三日內支付項目總費用的30%作為預付款。餘款於 年（￥153,700.00）。

三、甲方權利和義務

1、甲方能夠及時地根據乙方策劃工作的要求和需要提供該公司相關的技術及法律文件資料給乙方，以利於工作的順利開展。

2、甲方正式委任一名對接負責人，代表甲方對乙方的工作進行督導、檢查。

3、對乙方個階段所提供的品牌策劃報告及相關資料，在得到甲方的認可、滿意後10個工作日內，甲方支付乙方相應的服務費；否則，甲方有權拒絕支付乙方服務費或解除合同。

4、本諮詢項目的成果即最後文本的產權在甲方支付所有諮詢款項後歸甲方所有。

四、乙方權利和義務

1、乙方須成立項目專案小組，乙方人員做為項目總監負責與甲方溝通有關具體企業品牌策劃顧問事宜。

2、乙方不得以任何形式（口授、文字資料、電子文檔、電子郵件）就雙方合作有關事項泄密。這些事項包括：

（1）甲方委託事項，包括甲方公司名稱、委託內容以及項目建議書的所有內容；

（2）在提供諮詢服務過程中所接觸的所有甲方信息、資料、數據，包括企業戰略、財務、融資渠道與安排、項目計劃及實施情況、各種規章制度、人事狀況及其變動，直至企業領導人的個人資料等。

（3）諮詢、診斷報告中所涉及到的所有建議和方案。

3、乙方有權按本合同約定向甲方收取企業品牌策劃顧問服務費。

4、乙方應與所用人員簽定勞動或勞務合同，並負責按時支付所有項目組人員的工資、福利、提成、交通等相關費用，如與所用的人員發生勞動或勞務糾紛，由乙方負責處理，與甲方沒有任何關係。

五、工作思路

本次資詢服務工作分五步走：

第一步：公司管理現狀調研診斷。 即首先對公司的管理狀況進行綜合、系統的調研、診斷，梳理存在的問 題，釐清這些問題的癥結所在。

第二步：制定中長期發展規劃。

第三步：組織設計與工作分析。

第四步：建立鍵績效（KPI）考核體系。

第五步：在發展規劃、關鍵績效考核指標的指導下，制定各崗位服 務標準。。

六、工作程序

（一）項目啟動 1、提交項目建議書； 2、接受資詢委託：客户方向資詢公司發出書面資詢委託書； 3、前期溝通：與公司高層和有關部門領導進行溝通，明確客户需求； 4、確定項目目標、內容和範圍：在前期溝通基礎上，雙方就前述項目達成共 識； 5、雙方簽訂資詢合同：形成書面文件； 6、建立雙方項目組並明確職責：具體分工； 7、項目組準備項目所需工具文件和實施計劃：徵求項目組意見並得到認可； 8、對項目組成員進行必要溝通、訓練：在項目組內要確定 1 名聯絡員； 9、召開項目啟動會：在員工中造成聲勢，讓大家明確診斷意義，以認真積極 的心態投入；

（二）綜合診斷 1、現現場考察：形成直覺印象； 2、研判現有管理文件和資料：瞭解職制度建設情況；

七、合同變更

在本合同有效期內，未經過雙方書面同意，任何一方不得擅自修改、變更本合同的內容。在合同執行過程中，經雙方書面同意根據實際需要對合同中的任何

條款的修改，將被視為與原合同有同等法律效力。

八、免責條款

1、由於地震、颱風、水災、戰爭以及其他不能預見、不能避免並不能克服的不可抗力事件，致使合同無法正常履行，遭遇上述不可抗力事件的一方，應及時將事件通知對方，並在不可抗力影響消除後的合理時間內恢復履行本合同。

2、因不可抗力事件，對法律、法規、政策的修改、變化，政府的行政行為，城市景觀街區及空間改造、臨時停電等原因導致不能履行本合同時，雙方均免於追究對方的違約責任。

九、違約責任及合同解除條件

1、如甲方未能按合同約定支付款項，乙方可有權中止履行本合同，並要求甲方支付逾期付款的違約金，違約金按合同總金額的5%計算。

2、如果乙方未能按照雙方商定的時間完成相應工作內容，三次以上或嚴重影響委託項目的執行進度時，乙方應承擔違約責任，甲方有權中止履行本合同，並要求乙方支付違約金，違約金按合同總金額的5%計算。

3、合同約定策劃顧問服務期限結束時，本合同自然解除或另行協商續約事宜

十、爭議解決方式

因本合同發生的全部爭議，雙方應協商解決。協商不成時，交仲裁委員會仲裁。勝訴方為解決爭議而發生的訴訟費、仲裁費、律師費、交通費和通訊費等由敗訴方承擔。

十一、其它約定事項

1、任何對本合同內容的修改或變更須由甲乙雙方共同書面認可；本合同所產生的任何權利或義務未經對方書面許可不得轉讓。

2、本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行簽署書面補充協議，並由雙方簽字、蓋章作為合同附件，該補充協議與本合同具有同等法律效力。

3、本合同經雙方簽字蓋章即發生法律效力。

4、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

授權委託人：授權委託人：

日期： 日 期：

項目合作協議書 篇2

甲乙雙方就在甲方開設的_____________內共同設置飛鏢項目事宜，經友好協商，在互惠互利、平等自願的條件下，達成以下合作條款，以共同遵守。

甲方的義務和責任：

1．甲方免費在________場地內提供飛鏢項目所需場地：________條靶道的面積，________平方米。

2．甲方免費提供飛鏢靶道所需的照明用電。

3．甲方負責保證和保障飛鏢器材的安全及正確使用。

4．甲方免費讓乙方的飛鏢活動（比賽、練習、聯誼等）使用飛鏢場地靶道，並對參加人員不設最底消費，即可不消費。

5．甲方允許乙方在飛鏢靶道上設置與飛鏢活動有關的宣傳廣告，且甲方不得向乙方收取任何費用。

6．甲方對乙方活動的參加人員應與甲方其他顧客一樣對待，不得有偏向。

7．甲方對乙方活動參加人員的消費應給予最大的折扣優惠。

8．甲方保證設置此飛鏢項目時間不少於________年。

9．如設置有獎項目甲乙雙方共同商議確定。

乙方的義務和責任：

1．乙方提供設置飛鏢項目所需器材：比賽專用瓊麻飛鏢靶________套、靶道________套、照明燈具________套，且器材所有權歸乙方所有。

2．乙方將自己組織的飛鏢活動（比賽、練習、聯誼等）安排在甲方提供的場地內進行，幫助甲方活躍氣氛，吸引更多顧客，並服從甲方的管理規定。

3．乙方保證設置此飛鏢項目時間不少於_______年。

4．乙方免費為甲方組織的各種飛鏢活動進行策劃。

5．乙方可為甲方提供飛鏢知識講座和人員培訓。

6．乙方可為甲方提供飛鏢比賽音像資料。

7．甲方如執行本協議期滿後，乙方將所設置的全部飛鏢器材免費贈送給甲方。

8．乙方同意甲方利用所設置的飛鏢靶道對其他顧客進行收費，且乙方不參加管理和分成。

9．如設置有獎項目甲乙雙方共同商議確定。

本協議一式四份，雙方各持二份，未盡事宜另行協商解決。

甲方：______________

乙方：______________

簽約時間：__________。

項目合作協議書 篇3

甲方：_________

乙方：_________

甲乙雙方就洗浴、洗衣、開水服務項目達成協議如下：

1．甲乙雙方一致認為，在乙方安裝智能卡洗浴洗衣開水管理控制系統是十分必要和有益的。

2．甲方將為乙方安裝洗浴控制器____台，智能卡洗衣機____台，智能卡開水器____台。

3．甲方負責設備的維修，保證設備的正常運行。

4．乙方負責設備設施的日常管理、保養、保護、避免人為破壞，並保證水電的正常供應。

5．設備出現故障時，乙方應及時通知甲方維修。

6．乙方負責按雙方協議規定的價格銷售專用卡。

7．洗冤?洗衣、開水專用卡售價____元，其中含押金____元，可消費金額____元，洗浴收費____元/分鐘，開水收費____元/分鐘。

8．售卡所收費用中，卡押金歸甲方所有，消費金額中____％歸甲方，____％歸乙方。

9．其它未盡事宜由雙方協商解決。

10．特別約定事項：___________________________

甲方（簽字蓋章）：________ 乙方（簽字蓋章）：________

______年_______月________日 _______年______月_______日

項目合作協議書 篇4

甲方：_______（以下簡稱甲方）

乙方：_______（以下簡稱乙方）

為使_______項目（以下簡稱本項目）在_______出口加工區實現產業化，根據國家及地方有關法律、法規，雙方本着平等、自願、有償的原則，訂立本協議。

一、土地問題

1．土地位置及出讓方式甲方同意本項目進入_______出口加工區實現產業化。初步確定項目建設地點位於_______佔地約_______畝。其中獨自使用面積_______畝，代徵道路面積_______畝，確切位置座標四至和土地面積待甲方規劃土地建設管理部門實測後確認。甲方將國有土地使用權以有償出讓方式提供給乙方。

2．土地價格為體現對本項目的支持，甲方初步確定以_______萬元人民幣/畝的優惠價格，將項目所需該宗土地的使用權出讓給乙方，出讓金總額為_______萬元人民幣。該宗土地徵用成本與出讓值差額計_______萬元，由高新區參照項目單位納税中高新區財政收益部分給予相同額度的扶持。

3．付款方式高新技術產業開發區規劃土地建設管理部門與乙方簽訂正式土地使用權出讓合同。乙方在該合同簽訂後_______日內，一次性向甲方付清土地使用權出讓金。甲方收到全部土地使用權出讓金後，按國家有關規定，儘快辦妥國有土地使用證等有關手續。

二、工程建設

1．開工條件

（1）按照乙方建設規劃要求，甲方承諾於_____年_____月_____日前，保證本期用地具備上水、污水、雨水、熱力、寬帶網、公用天線、通電、通信、通路和場平，即九通一平的基本建設條件，確保乙方順利進場。否則承擔由此給乙方造成的經濟損失。

（2）甲方積極協助乙方辦理有關建設手續。乙方則負責按規定時間、額度繳納有關費用。

2．工程進度乙方必須在_______年_______月_______日前進場開工建設，並嚴格按照施工進度計劃投入資金進行建設，保證建設進度。

3．竣工時間乙方必須在_______年_______月_______日前竣工，延期竣工時應於原定竣工日期前_______日以上時間內，向甲方提出延期説明，取得甲方認可。

三、違約責任

1．如果乙方未按《土地使用權出讓合同》約定及時支付土地出讓金等其他應付款項，從滯納之日起，每日按應繳納費用的______‰繳納滯納金。逾期_______日而未全部付清的，甲方有權解除協議，並可請求違約賠償。

2．乙方取得土地使用權後未按協議規定建設的，應交納已付土地出讓金_____%的違約金；連續兩年不投資建設的，甲方有權按照國家有關規定收回土地使用權。

3．如果由於甲方原因使乙方延期佔用土地使用權時，甲方應賠償乙方已付土地出讓金_______%的違約金。

4．為避免國有資產流失，保證甲方對本項目的補貼在一定時間內得到補償。自本項目正式投產起五年內，乙方向高新區税務機關繳納的各種税金（退税或創匯獎勵），低於乙方已報送給甲方的項目報告書中所承諾的相應税種（退税或創匯獎勵）金額的____%時（優惠政策除外），乙方應賠償給甲方其税金差額。即：乙方在項目報告書中承諾的某一税種具體金額______%＝乙方當年該税種實際繳納金額。

四、其他

1．在履行本協議時，若發生爭議，雙方協商解決；協商不成的，雙方同意向______市仲裁委員會申請仲裁，沒有達成書面仲裁協議的，可向人民法院起訴。

2．任何一方對於因發生不可抗力且自身無過錯造成延誤不能履行本協議有關條款之規定義務時，該種不履行將不構成違約，但當事一方必須採取一切必要的補救措施以減少造成的損失。並在發生不可抗力_______日內向另一方提交協議不能履行的或部分不能履行的，以及需延期的理由報告，同時，提供有關部門出據的不可抗力證明。

3．本協議一式_______份，甲、乙雙方各執_______份。_______份協議具有同等法律效力，經甲、乙雙方法定代表人（或委託代理人）簽字蓋章生效。

4．本協議於______年________月_______日在中華人民共和國山東_______市簽訂。

5．本協議有效期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

6．本協議未盡事宜，雙方可另行約定後作為本協議附件，與本協議具有同等法律效力。

甲方：____________________（章）

乙方：____________________（章）

法定代表人（委託代理人）：______

法定代表人（委託代理人）：______

法人住所地：__________________

法人住所地：__________________

郵政編碼：____________________

郵政編碼：____________________

電話號碼：____________________

電話號碼：____________________

項目合作協議書 篇5

甲方：_____________________

地址：_____________________

郵編：_____________________

乙方：_____________________

地址：_____________________

郵編：_____________________

“_______導向牌”項目是經北京市政管理委員會批准（字〔20xx〕第006號）由乙方負責建設的城市公共信息服務項目，甲乙雙方就此項目合作達成如下協議：

　　一、合作項目

乙方同意甲方在乙方首期建設的____塊（其中____塊為贈送）_______導向牌全市及____張區域圖上標註甲方企業圖文建築三維標註，具體合作內容如下：

1．由乙方負責在其所屬的____塊城市嚮導導向牌全市圖部分為甲方製作企業圖文建築三維標註。

2．乙方負責在其所屬的____塊嚮導牌的區域地圖部分為甲方作圖文建築三維標註，具體位置如下：西直門地鐵出口、北京展覽館門前西側、北京天文館門前、官園橋西北角、官園橋東南角、樺皮廠衚衕北口、積水潭地鐵東南出口山釜門前等。

　　二、權利和義務

1．甲方負責提供自身建築的產權證複印件、建築照片或建築圖片、工商營業執照複印件等相關資料作為參加_______導向牌的點位標註的重要審核資料保存。（見附件1）

2．甲方支付在_______導向牌上的部分區域地圖標註所需費用。

3．乙方負責執行_______導向牌的建設，負責為甲方設計製作甲方自身企業建築圖形，並將甲方認定後的企業圖形設計方案以電子文檔的形式贈送給甲方，以便甲方留作它用。

4．乙方負責在___________塊導向牌中甲方選擇的____塊區域圖中以立體三維圖形標註的形式標註甲方企業的建築圖形（具體位置見附件2）。

5．乙方負責_______導向牌每年的建設、經營、維護和安全工作。

6．甲方享有乙方承諾的甲方建築圖形在乙方_______導向牌中的全市圖及____塊區域地圖中標註時間為____年。在____年中如果甲方信息發生變更，乙方免費為其更換。

7．甲方有權監督審核乙方的____塊_______導向牌建設中地圖標註企業圖形情況。

8．甲乙雙方的合作價格不得向第三方公佈。

　　三、製作標準

甲乙雙方合作所涉及的地圖的具體規格、樣式、擺放位置的具體標準參照乙方提供的《著名企業建築在_______地圖牌標註建築圖形的競標函》的相關數據。

　　四、費用支付

甲方一次性支付乙方_______導向牌建築標識圖形標註費：全市圖建築三維標註費用為____元整/年；____張（實際收取____張區域圖建築三維標註費用；另外____張區域圖建築三維標註的設計、製作為贈送。）區域圖建築三維標註費用為____元整/年；合同合計金額為____元整/年。

　　五、懲罰條款

1．乙方在承諾該向導導向牌在____年____月底前完成並在本合同約定的位置安裝完畢。

2．甲方應在本合同簽署之日起____日內一次性支付乙方地標性建築圖形點位標註製作費用。未按期支付費用所造成的乙方設計滯後等一切因素引起的責任由甲方承擔。

3．乙方應在承諾期限內完成製作。未按期完成乙方應酌情退還甲方所支付的費用。

4．以上三條款項不可抗力因素除外。

　　六、其它

1．甲方《著名企業建築在_______地圖牌標註建築圖形的競標函》作為本合同不可分割的部分（附件3）具有同樣的法定效力。

2．本合同一式兩份，雙方各執一份，自簽章之日起生效。

附件（略）

甲方：__________________

代表：__________________

______年______月______日

乙方：__________________

代表：__________________

______年______月______日

項目合作協議書 篇6

甲方：北京市xxx有限公司

乙方：xx市xxx有限公司

甲、乙雙方本着誠信、互利的原則，就甲方產業項目合作開發達成如下合作意向：

一、項目內容簡介

1、開發項目名稱：

2、乙方合作意向：

3、乙方合作方式：

二、甲方的權利和義務

1、甲方負責項目的規劃、設計、可行性研究等前期準備工作;

2、甲方負責項目的報建報批手續;

3、甲方負責項目徵地的相關手續;

4、甲方負責向政府爭取項目可爭取到的優惠政策;

5、如項目是甲、乙雙方合資建設，甲方享有對項目建設合程管理的權利;項目建成後甲方享有相對應的利潤分配;

6、如項目是乙方獨資建設，甲方對項目建設中的乙方實施情況享有建議權、審議權和監督權。

三、乙方的權利和義務

1、乙方根據項目投資要注，負責資金落實到位;

2、乙方根據項目的`規劃和設計要求，負責對項目建設的組織和實施;

3、在項目建設正式協議書籤定之前，乙方享有對該項目諮詢、論證、實地考察的權利，甲方應給予積極支持與配合;

4、如項目是甲、乙雙方合資建設，乙方享有相對應的利潤分配。

四、其他事宜

1、該協議書僅為合作意向，其合作方式，投資客度等待雙方進一步考察協商後，簽定正式《項目合作協議書》;

2、甲、乙雙方的責、權、利在《項目合作協議書》中作全面的約定;

3、甲、乙雙方保證所提供的資料真實、有效、合法。

甲方：北京市xxx有限公司

乙方：xx市xxx有限公司

(簽章)

日期：___年__月___日

日期：____年___月___日

項目合作協議書 篇7

項目協議書由：項目出資人（以下簡稱甲方）和項目技術負責人（以下簡稱乙方）

合夥人：甲：（姓名），身份證號：_____籍貫：_____

合夥人：乙：（姓名），身份證號：_____籍貫：_____

甲乙雙方本着公平、平等、互利的原則訂立合夥協議如下：

第一條 甲乙雙方自願合夥經營（項目名稱），總投資為×萬元，甲出資×萬元，乙出資×萬元及技術和客源支持，各佔投資總額的×％、×％。

第二條 本合夥依法組成合夥企業，由甲負責辦理工商登記。在合作期間合作人出資的為共有財產，不得隨意分割。合作終止後，各合作人的出資仍為個人所有，屆時予以返還。

第三條 本合夥企業經營期限為三年。如果需要延長期限的，在期滿前六個月辦理有關手續。

第四條 合夥雙方共同經營、共同勞動，共擔風險，共負盈虧。

第五條 企業盈餘按照各自的投資比例分配。

第六條 企業債務按照各自投資比例負擔。任何一方對外償還債務後，另一方應當按比例在十日內向對方清償自己負擔的部分。

第七條 他人可以入夥，但須經甲乙雙方同意，並辦理增加出資額的手續和訂立補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。

第八條 每年項目產品總銷售利潤的本分之十進行固定投入。銷售利潤分紅，一年一次。

第九條 本協議一式貳份，合夥人各一份。本協議自合夥人簽字（或蓋章）之日起生效。

第十條 自協議簽訂之日起，乙方需要負責技術和市場開發及售後跟進，甲方負責管理和日常事務。

第十一條 本協議有效期暫定三年，自雙方簽字之日起計算，即從_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

第十二條 爭議處理

1、 對於執行本合同發生的 與本合同有關的爭議應本着友好協商的原則解決。

2、 如果雙方通過協商不能達成一致，則提交仲裁委員會進行仲裁，或依法向人民法院起訴。

第十三條 本協議到期後，雙方未提出終止協議要求的，視為同意繼續合作，本協議繼續有效，如果不再繼續合作的，退出方應提前三個月向另一方提交退出的書面文本，並將乙方的有關本合同項目的資料及客户資源都應交給另一方。

第十四條 違約處理

如果一方違反本合同的任何條款，非違約方有權終止本合同的執行，並依法要求違約方賠償損害。

第十五條 出現下列事項，合夥終止：

（一）一方合夥人有違反本協議的，另一方有權解除合作協議；

（二）合夥期滿；

（三）合夥雙方協商同意；

（四）其他法律規定的情況

第十六條 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

第十七條 本協議一式貳份，雙方各執一份，具有相同的法律效力。

甲方：×××（簽字） 乙方：×××（簽字）

地址： 地址：

合同簽訂地點：_____

合同簽訂時間：____年____月____日

項目合作協議書 篇8

甲 方: ___________（以下簡稱甲方）

公司地址 : _____________________

聯繫電話 : _____________________

傳真: __________________________

郵 編: _________________________

外 方:___________（以下簡稱乙方）

公司地址 :______________________

聯繫電話 : _____________________

傳真: __________________________

郵 編: _________________________

甲 、乙雙方經友好,坦誠協商,就甲方的建設項目投融資合作事宜，達成共識如下：

一、公司名稱： _______________________________________________ (暫定)

二、 公司註冊地址 :____________________________________________

三、 項目總投資 _____________萬美元, 註冊資本___________萬美元

甲方投資 _______________萬美元, 乙方投資___________萬美元

四、 甲方建設項目需提供的投融資總額約為_________________萬美元。

五、 甲,乙雙方擬共同成立合作公司,乙方擬以現匯作為合作條件;甲方擬以項目的土地 ,固定資產和未來收益作為合作條件。乙方所提供的建設資金分批進入中外合作公司的外匯賬户後 ,使用期為 15 年,前 3 年為建設期,建設期內免本息。從第 4 年底開始 ,甲方每年按 12 %的保底利潤支付乙方紅利,連續 12 年,到期不再還本息。

六 、 使乙方所提供的資金安全進入和匯出,雙方就成立“中外合作公司” ，設立 “外匯賬户” 。

七、乙方負責提供申辦合作公司所需的有關證明材料，甲方負責在當地辦理申報，立項，註冊等一切相關手續。雙方保證提供給對方的材料是完整的，真實的，有效的。

八、甲方企事業用於抵押的企業的資產及建設項目，需根據中華人民共和國擔保之規定，需項目擔保 ，作為與乙方的引資條件，若由於任何不確定因素造成不能按時將利潤支付給澳方的，乙方有權接管合作項目的經營權，直至收回投資後，將項目的經營權歸還甲方。

九、甲方建設項目的未來收益，需按中華人民共和國合資合作法規定由雙方認可的評估或誰機構進行分析評定和投資風險的估算後，作為乙方風險投資的依據。

十、 中外合作公司成立後，乙方不參與今後合作公司的一切經營活動，也不承擔合作公司的所有法律與經濟責任，只負責提供資金的監督使用和調配。合作期滿後，乙方無條件退出，合作公司及全部甲方所有。

十一 、 甲,乙雙方在引資合作過程中所產生的有關前期動作費用,境內部分由甲方墊付 ,境外部分由乙方承擔。

十二 、 由此合作意向書所涉及的甲方與第三摩肩接踵經濟關係及連帶責任關係,均與乙方無關。

十三 、 乙方資金到位同時,按實際到位資金的_______ % ,甲方支付第三方_______一次性融資諮詢服務費用。 十四 、 本合作意向書,由雙方代表簽字後確認。

十五 、 本合作意向書一式二份,雙方各執一份。未盡事宜,雙方另行協商。

中方：______________________

外方：______________________

日期：______________________