2017西綜考研《診斷學》常考知識點：咳嗽和咳痰

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咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)是臨牀最常見的症狀之一。咳嗽是一種反射性防禦動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內感染擴散，劇烈的咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發自發性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，藉助咳嗽將其排出稱為咳痰。

　　一、發生機制

咳嗽是由於延髓咳嗽中樞受刺激引起。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將衝動傳向運動神經，即喉下神經、膈神經和脊髓神經，分別引起嚥肌、膈肌和其他呼吸肌的`運動來完成咳嗽動作，表現為深吸氣後，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，衝出狹窄的研大醫學聲門裂隙產生咳嗽動作和發出聲音。

咳痰是一種病態現象。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤。當呼吸道發生炎症時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。此時含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可查到病原體。另外，在肺淤血和肺水腫時，肺泡和小支氣管內有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰。

　　二、病因

1.呼吸道疾病當鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽。刺激效應以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感。當肺泡內有分泌物、滲出物、漏出物進入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學刺激物刺激分佈於肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉結核、喉癌等可引起乾咳，氣管一支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管內膜結核及各種物理(包括異物)、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和(或)咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。

2.胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。

3.心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環靜脈栓子脱落造成肺栓塞時也可引起咳嗽。

4.中樞神經因素從大腦皮質發出衝動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮膚受冷刺激或三叉神經分佈的鼻黏膜及舌咽神經支配的咽峽部黏膜受刺激時，可反射性引起咳嗽。腦炎、腦膜炎時也可出現咳嗽。

5.其他因素所致慢性咳嗽如服用血管緊張素轉化酶抑制劑後咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習慣性及心理性咳嗽等。

　　三、臨牀表現

1.咳嗽的性質咳嗽無痰或痰量極少，稱為乾性咳嗽。乾咳或刺激性咳嗽常見於急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見於慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。

2.咳嗽的時間與規律突發性咳嗽常由於吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發作性咳嗽可見於百日咳、支氣管內膜結核以及以咳嗽為主要症狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。長期慢性咳嗽，多見於慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結核。夜間咳嗽常見於左心衰竭和肺結核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經興奮性增高有關。

3.咳嗽的音色指咳嗽聲音的特點。如①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎症或腫瘤壓迫喉返神經所致;②雞鳴樣咳嗽，表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見於百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓;③金屬音咳嗽，常見於因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽;④咳嗽聲音低微或無力，見於嚴重肺氣腫、聲帶麻痺及極度衰弱者。

4.痰的性質和痰量痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。黏液性痰多見於急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見於慢性支氣管炎、肺結核等。漿液性痰見於肺水腫。膿性痰見於化膿性細菌性下呼吸道感染。血性痰是由於呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎症時痰量較少，痰量增多常見於支氣管擴張、肺膿腫和支氣管胸膜瘻，且排痰與體位有關，痰量多時靜置後可出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質。惡臭痰提示有厭氧菌感染。鐵鏽色痰為典型肺炎球菌肺炎的特徵;黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染;痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染;大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲病);粉紅色泡沫痰是肺水腫的特徵。日咳數百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能研大醫學。

　　四、伴隨症狀

1.咳嗽伴發熱多見於急性上、下呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等。

2.咳嗽伴胸痛常見於肺炎研大醫學、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發性氣胸等。

3.咳嗽伴呼吸困難見於喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

4.咳嗽伴咯血常見於支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉着症等。

5.咳嗽伴大量膿痰常見於支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合併感染和支氣管胸膜瘻。

6.咳嗽伴有哮鳴音多見於支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、瀰漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現呈侷限性分佈的吸氣性哮嗚音。

7.咳嗽伴有杵狀指(趾) 常見於支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

　　五、問診要點

1.發病性別與年齡疾病的發生與性別和年齡有一定關係。如異物吸人或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因;長期咳嗽對青壯年來説首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管結核和支氣管腺瘤等。

2.咳嗽的程度與音色咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續性咳，或者發作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑑別有重要意義。如單聲咳常出現在幹 j性胸膜炎、大葉性肺炎等患者;聲嘶多出現在聲帶的炎症或腫瘤壓迫喉返神經的患者;雞嗚樣咳嗽多出現在百日咳、喉部疾患患者;金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現;發作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇多見於支氣管哮喘患者。慢性乾咳(3個月以上)需注意有無後鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致研大醫學。

3.咳嗽伴隨症狀伴隨症狀是鑑別診斷的重要依據。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛;支氣管擴張、肺結核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌患者可伴咯血;伴大量膿臭痰，將痰收集靜置後出現明顯分層現象多見於支氣管擴張和肺膿腫患者;伴隨有進行性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結核等。