村衛生所承諾書

———鄉（鎮）衛生院：

為有效防控輸入性惡性瘧，保障轄區內居民生命安全，本村衛生所（社群衛生服務站）承諾：

1.主動搜尋轄區內到非洲、東南亞、印度次大陸、南美、太平洋島國等瘧疾高度流行區從事經貿，援助、勞務和旅遊的人員資訊，及時登記基礎資料（姓名、性別、住址、去的國家名稱、返鄉時間、聯絡方式），進行上報。

2.對轄區內的出國人員進行監控，一旦發現有從上述國家返鄉者，要在48小時內向鄉（鎮）衛生院（社群衛生服務中心）報告，報告內容包括:姓名、性別、住址、去的國家名稱、返鄉時間、聯絡方式、同批迴歸人員名單及聯絡方式。

3.本村衛生所（社群衛生服務站）應張貼《致赴非洲、東南亞等瘧疾高發區人員的一封信》，向出國和返鄉人員宣傳輸入性惡性瘧防治知識。

4.國外返鄉人員中如出現發熱症狀者，注意是否患上了惡性瘧，要立即報告當地鄉（鎮）衛生院防保人員，並儘快介紹到鄉（鎮）以上衛生機構做瘧原蟲檢查。

5.本村衛生所（社群衛生服務站）不截留診治從上述國家和地區返鄉的發熱病人。

6.如違背上述承諾，願承擔相關責任。

———村衛生所（社群衛生服務站）負責人（簽字）：

年月日

村醫進入衛生室工作承諾書

我自願進入村衛生室工作，服從醫院的領導，遵守相關規定，認真工作，決心為本村村民服務好。現承諾如下：

1、 責任區內老年人體檢率高於85%。

2、 按要求對責任區內重點人群進行訪視。

3、 轄區內高血壓或糖尿病的管理率高於上級下達的任務數。

4、 腦卒中、精神病、殘疾人中至少兩項管理率高於上級下達的任務數。

5、 按要求對責任區內兒童進行主動搜尋，漏報小於3次。

6、按要求對責任區內死亡人員進行上報，漏報小於2次。

7、按要求對責任區內新婚人員進行上報，漏報小於2次。

8、 按要求對責任區內兒童死亡人員進行上報，漏報小於2次。

9、 不進行衛生室以外的醫療活動。

10、 不進行超範圍行醫活動。

如違反以上規定，我自願退出村衛生室，放棄相關待遇。

承諾人：

年 月 日

村衛生室承諾書

渭源縣 衛生院：

為了規範新型農村合作醫療執行，確保門診病人報銷資料的.真實性，杜絕冒名頂替進行門診診療和隨意開具虛假門診處方進行套取新農合基金情況的出現，本人做出以下承諾：

一、承諾事項：

1、2015年 月份，我村衛生室共計補償 人，所有補償患者均真實，病人資訊資料、門診補償資料均核對準確，補償憑據簽字、按指印真實，西藥按90%標準進行報銷，無開具虛假門診處方、虛假治療、分解處方等套取新農合基金現象。

二、違諾責任：

若縣合管辦稽查認為補償情況與承諾事項不符，存在套取新農合資金現象，我願意承擔相關責任。

三、本承諾一式兩份，鄉級新農合辦公室存檔一份，村衛生室留存一份。

承諾單位： 村衛生室 承諾人：

時間： 年 月 日

村衛生室管理承諾書

為了規範醫療市場秩序及公共衛生服務專案穩定發展，依據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療廢物管理》《國家基本公共衛生服務規範》及潁州醫療共同體相關檔案等法律法規的要求，我作為村級醫療機構業務人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衛生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實率

達到100%。

（2） 高血壓規範化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做

到紙質與平臺保持一致，規範率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有籤

到、有內容、有圖片、有小結。

（4） 重性精神病管理服務應達到100%。

（5） 中醫藥服務管理：物件為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衛生月報表。

2、 要求每月保證做到村衛生室取得合法有效的《醫療機構執業許可證》不承租、承包；不超出核准科目範圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關的資格證件，不使用非衛技人員執業。

4、 醫療廢物嚴格按照法律法規要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷燬,並做好焚燒記錄。

5、 一經發現有村室人員在村衛生室以外地點執業的一律視為非法行為，第一

次勸其村衛生室停業整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衛生室執業，對負責人停職；發現第三次的開除出衛生室資格，調離負責人崗位；如情節嚴重者將移送衛生執法機構處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日

彩香二村幼兒園食品衛生安全承諾書

民以食為天，食以安為先。為消費者提供衛生安全的食品，使每個餐飲單位義不容辭的責任和義務。作為食品衛生責任主體，我（們）深知，食品衛生安全狀況如何，直接關係到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，關係到建立和諧社會，全面建設小康社會目標的實現。我（們）將通過一切行之有效的管理手段，對社會和消費者負責，確保食品衛生安全，在此鄭重向社會承諾：

1、嚴格遵守《中華人民共和國食品衛生法》、《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規範》、《江蘇省食品衛生條例》等法律、法規和標準的規定，建立健全本單位衛生管理組織及各項衛生量化分級管理制度，增強單位法定代表人（或負責人）為食品衛生安全第一責任人的意識，對本單位的食品衛生安全負全面責任。

2、保證從業人員持有效健康證明上崗，做好從業人員個人衛生，認真執行每日衛生檢查制度。

3、保證具備持續保障食品衛生安全的衛生設施和環境條件，杜絕食物中毒和食源性疾病的發生。

4、保證建立原料（食品）購進索證、檢查驗收、記錄制度，建好食品購銷臺賬。不購進、不使用不符合衛生標準要求的原（輔）料或食品，決不採購渠道不明、私屠濫宰、注水、病死、毒死以及無證、無票的畜禽肉類及其製品。

5、對生產經營的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危險時，保證及時召回。

6、自覺接受社會和輿-論的監督，主動接受衛生行政部門對本單位的食品衛生監督檢查，積極配合衛生行政部門監管食品衛生安全工作，不斷提高法律意識和誠信意識，做到合法經營、誠信經營。

鄉村衛生服務一體化管理鄉村醫生執業承諾書

我是受聘在 鄉（鎮） 村衛生室工作的一名鄉村醫生，為規範自身醫療執業行為，更好地服務於廣大人民群眾，我自願承諾在聘期內做到以下幾點，並請監督：

一、嚴格遵守國家法律、法規、規章和診療護理技術規範、常規，依法執業。

二、遵守村衛生室及上級主管部門的規章制度、工作紀律及相關技術操作規程，服從領導，接受檢查、監督和管理。

三、愛崗敬業，認真履行鄉村醫生職責，關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

四、努力鑽研業務，更新知識，不斷提高專業技術水平，積極向村民宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

五、恪守職業道德，樹立良好的醫德醫風，堅持以病人為中心，切實維護患者的合法權益。

六、講團結、講奉獻，積極配合村衛生室負責人開展工作，加強與村衛生室其它人員的協調配合，不計較個人得失，不搞“小派別、小團體”，自覺維護村衛生室集體利益。出現問題及時彙報，不與村衛生室其它人員發生無原則糾紛。

七、積極協助有關部門做好初級衛生保健服務工作；按照規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，如實填寫並上報有關衛生統計報表，妥善保管有關資料。

八、如因本人在工作中違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，本人願意承擔相應責任及後果，並自願接受相應處罰。

九、如違反上述承諾，本人自願接受處罰，並願意承擔由此而引起的一切後果。

承諾人：

年 月 日