醫院醫療質量管理方案範文（精選6篇）

為了確保事情或工作科學有序進行，常常需要預先制定方案，方案是有很強可操作性的書面計劃。方案要怎麼制定呢？下面是小編幫大家整理的醫院醫療質量管理方案範文（精選6篇），歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

醫院醫療質量管理方案1

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

二、範圍

適用於與醫院質量管理相關的全部工作。

三、內容

1、醫院建立健全質量保證體系，即建立院、科三級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限範圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨牀、醫技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長並全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

2、院、科三級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是監督醫療、護理、醫技科室日常質量管理與質量的全面、系統的危機管理的書面計劃。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

4、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5、質量管理工作應有文字記錄，並由質量管理組織形成《醫療質量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

6、建立、完善醫療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

7、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨牀路徑》規範對患者診療行為。

8、建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發現缺陷，糾正錯誤，實現醫療質量的持續改進。

9、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

醫院醫療質量管理方案2

一、建立醫療安全目標責任制。

1、應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

2、責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫療安全教育。

1、目的

目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

2、醫療安全意識教育：

(1)樹立正確、積極的醫療風險意識;

(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識;

(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

3、醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規範與醫療安全和醫患關係與醫療安全等相關性的認識。

4、質量管理知識與醫療安全相關教育：

(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容;

(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

5、醫療技術與醫療安全相關教育：

應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿於醫學技術教育之中。

三、醫療缺陷檢控與安全把關。

1、醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患於未然。

2、一般地説，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施;也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衞生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

四、重點病人醫療管理。

傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視採用。

五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全係數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們採取特別防範措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨幹實行一對一的指導、幫助和監督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，並對明顯存在的不安全因素採取切實有效的治理消除措施。

七、醫療不安全事件易發境況的安全防範部署。

醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防範的特別部署。

醫院醫療質量管理方案3

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨牀、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防範與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨牀、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衞生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的.監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規範

⑵危急重症搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨牀聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格准入制度，嚴格按照(醫師法)規定的範圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衞生法律法規、部門規章制度和診療護理規範、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衞生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衞生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人蔘與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衞生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨牀、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的`事項及重點，制定改進措施，並每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理委員會定期向臨牀醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門彙總分析，在臨牀、醫技等科室主任聯繫會上通報。

(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨牀、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。

(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鈎，與幹部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫院醫療質量管理方案4

為了滿足廣大人民羣眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衞生院醫療質量管理方案。

一、 醫療方面

醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 門診病歷書寫要求：

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。

(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。

2、 門診處方書寫要求

(1)字跡清楚；

(2)地址詳細到鎮(鄉)、村；

(3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢；

(4)藥名劑量及用法準確無誤；

(5)須有sig並清楚無連筆；

(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、 入院記錄書寫要求

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

4、 病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。

6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、 臨牀各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。

8、 急危重病人搶救：

對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫師規範：

採取定期不定期抽查的`辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的.病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，説明原因及療效，違者罰款2元。

6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

二、 藥房、藥庫

1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、 配方發藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。

4、 藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。

5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

三、 護理方面

護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 表格書寫包括：體温單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

以上發現不符合規定者罰款5－10元。

值班護士規範：

採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應牀頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。

6、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

四、 醫技科室

1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

醫院醫療質量管理方案5

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨牀價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。

（8）質量與安全管理委員會祕書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鈎。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；

（2）診療規範、操作技術常規；

（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨牀一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脱離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

（10）持證上崗，嚴格執業准入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人蔘與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨牀路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨牀路徑質量控制。

（2）規範診療方案。

（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨牀醫療

1、病牀使用率≥90

2、病牀週轉次數≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95

7、手術前後診斷符合率≥95

8、臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥90

9、急危重症搶救成功率≥85

10、疑難病症好轉率≥90

11、清潔手術切口甲級癒合率≥97

12、甲級病案率≥95無丙級病案

13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100

17、麻醉死亡率≤0.02

18、臨牀試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100

19、法定傳染病報告率100

20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、輸血適應證合格率≥90

24、應用裸支架比例不得低於臨牀應用冠狀動脈支架總數的20%

25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規”）。

26、抗菌藥物供應目錄調整週期不短於1年

27、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40以下

30、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

31、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

32、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低於30%

（二）急診

1、急救物品完好率100

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95

2、 門診病歷書寫格式合格率≥90

3、門診與出院診斷符合率≥90

4、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區轉診預約佔本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者複診預約率達到50%

8、口腔科複診預約率達到60%。

9、產前檢查複診預約率達到60%。

10、術後病人複查複診預約率達到60%。

11、“先診療後結算”模式患者數佔就診患者數10%。

（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復甦等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90

3、病人對護理工作和服務態度滿意度≥95

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、 護理表格書寫合格率≥95

6、一人一針一管執行率應達到100

7、醫療器械消毒滅菌合格率達到100

8、每百張牀年護理嚴重差錯發生次數≤0.5%

9、無護理併發症（燙傷、褥瘡、墜牀）（難免褥瘡例外）

10、年護理事故發生次數為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房牀位與病房護士比例1：0.4

14、優質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨牀一線護士佔全院護士比例不低於95%

16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫院感染

1、醫院感染率≤5

2、醫院感染現患率≤10

3、醫院感染現患調查實查率≥96

4、醫院感染漏報率≤5

5、清潔手術切口感染率≤0.5

6、醫療器械消毒滅菌合格率達到100

7、一次性注射器、輸液血器用後毀形率達100

（六）醫技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95

9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周

（七）放射科

1、X光攝片甲片率≥90

2、 廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95

4、大型X光機檢查陽性率≥70

5、CT檢查陽性率≥70

6、MRI檢查陽性率≥70

7、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90

（八）檢驗科

1、臨牀化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）

2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）

3、細菌室間質評全年鑑定正確率≥95

4、尿沉渣異常複檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90

（九）病理科

術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘

（十）藥劑科

1、處方複核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入佔總收入比例≤30

7、門診病人人均醫療費用中藥費所佔比例≤35

8、出院病人人均醫療費用中藥費所佔比例≤30

9、 每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15

10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90

（十一）臨牀路徑

1、56種臨牀路徑管理病種

臨牀路徑管理入組率50%

3、臨牀路徑管理入組完成率90%

4、臨牀路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨牀路徑管理病種死亡率、醫院感染髮生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見併發症發生率較前下降或持平

6、臨牀路徑管理病種治癒及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鈎。

（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。

七、醫療質量與安全管理與持續改進

（一）臨牀醫療質量與安全管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術准入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規範與管理制度、交接班制度、臨牀用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術後必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

病歷質量管理

（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規範（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。

（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規範。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規範教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鈎。

3、單病種質量管理

重點以衞生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3）外科系統還應

A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術後：術前診斷與病理診斷相符，併發症預防措施科學，術後觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。

4、醫療技術管理

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，並且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全並認真貫徹落實醫療技術准入、應用、監督、評價制度，並建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，並組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估後，符合規定的，方可重新開展。

（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，並採取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規範，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，並注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經批准或安全性和有效性未經臨牀實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續改進

（一）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重症患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標誌醒目，各窗口標誌日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，並有記錄，保持運行狀態良好。

（八）進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

九、門診質量與安全管理與持續改進：

（一）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨牀專科門診有副主任醫師以上人員把關。

（三）醫療文書書寫規範。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，並與獎金掛鈎。

（四）提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

十、病理質量與安全管理與持續改進

（一）病理工作能夠滿足臨牀工作需要。

（二）嚴格執行各項病理管理制度。

（三）建立並嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

（四）努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

（五）病理切片、蠟塊保存符合規定。

（六）室內質控

1、嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次製片質量、診斷質量檢查，並有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規範，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，並有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

6、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

十一、醫學影像質量與安全管理與持續改進

（一）專業設置及其設備、設施滿足臨牀需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執行技術操作規範，實行科學的質量控制標準，開展臨牀隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

（三）醫學影像資料質量符合臨牀工作要求。

（四）報告及時、準確、規範有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

（五）環境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

（八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閲及值班、交接班制度。

（九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

十二、檢驗質量與安全管理與持續改進

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

（二）臨牀檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（三）臨牀檢驗實驗室佈局與流程應當安全、合理，並符合醫院感染控制和生物安全要求。

（四）臨牀檢驗項目滿足臨牀需要，並能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨牀檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨牀出具檢驗報告。

（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，並有整改措施。

（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，並要求四項全部達標。

（八）臨牀及臨牀實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批准文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衞生行政部門要求執行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規範，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本採集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本採集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，並及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

十三、輸血質量與安全管理與持續改進：

（一）落實《獻血法》和《臨牀用血管理辦法》、《臨牀輸血技術規範》等有關規定，嚴禁非法擅自採血。

（二）具備為臨牀提供24小時供血服務的能力，滿足臨牀需要。

（三）制定臨牀輸血管理規範。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓，提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

（四）建立質量監測、考核和信息反饋制度。

（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規範。

（六）落實臨牀用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

（七）掌握輸血適應症，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

（十一）根據臨牀用血量，上報臨牀用血計劃，並做好臨牀用血統計及上報工作。

保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

（十二）輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衞生許可證、醫療器械註冊證）。

（十三）努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

十四、藥事質量與安全管理與持續改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規定。

（二）有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規範、考核辦法並持續改進。

（三）藥品供應滿足臨牀需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門佈局合理、管理規範，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨牀藥學工作，建立臨牀藥師制。臨牀藥師數量合理，並負責臨牀藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨牀應用監測，協助臨牀做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的諮詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉性藥品、精神性藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專櫃、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴格執行由正規渠道進藥。從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量，有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照），藥品必須有批准文號、註冊商標、有效期。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，並有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發佈臨牀用藥信息，指導合理用藥。提供用藥諮詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨牀用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

十五、其他輔助科室質量與安全管理與持續改進

（一）B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應措施。內鏡使用後嚴格按常規清潔消毒。

（二）努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

十六、質量與安全管理與持續改進控制辦法

（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。

（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，並提出改進意見。

（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鈎。

（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。

（七）結合衞生部“三級綜合醫院評審標準”質量與安全管理規範，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。

醫院醫療質量管理方案6

一、總則

第一條 為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規範醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

第二條 確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

第三條 本院所有參與醫療活動的人員均適用本方案。

第四條 醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由醫務科及質控科負責。

第五條 醫院醫療質量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權利。

第六條 控制目標；建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規範化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

第七條 監控指標（見附表）

二、計劃與措施

第八條 工作計劃

（一）建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成分為醫院醫療質量管理委員會、醫務科及質控科、科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨牀、醫技科室主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。其職

責如下：

（1）負責全院醫療、護理、醫技工作質量的全面監測、控制和管理。

（2）負責做好醫療、護理、醫技工作質控指標評估。

（3）系統科學地制定有關醫療質量的標準、制度與辦法，並監督各科室認真執行。

（4）監督並執行國家醫療衞生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規。

（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，並組織實施落實。

（6）及時對醫院的醫療、護理、醫技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

（7）醫療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。

2、醫療質量控制科（辦公室）

醫療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，其職責如下：

（1）在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫療質量監控工作計劃和工作制度。

（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。

（3）完成醫療服務質量的日常監控，採取定期和不定期相結合的方式，深入臨牀一線監督醫務人員各項醫療衞生法律、法規、部門規章、診療護理規範、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

（4）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理委員會彙報。

（5）收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室及負責人並提出整改意見。

（6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（7）定期編輯出版醫療質量管理簡報。

3、科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。職責如下：

（1）主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規範科室醫務人員的醫療行為。

（5）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員

其職責為每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫務部和質控辦。

（二）建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，並根據質量管理要求完善其他相關制度。完善各種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

（三）建立健全考核體系。

第九條 主要措施

（一）醫療質量管理員會定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針、目標實現情況，隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，保證醫院質量管理體系有效運行。

（二）不斷完善醫院質量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫院質量控制管理方案。

（三）嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗，剛畢業新入院員工，在尚未取得執業資格的時候，科室要指定醫師帶教，並對其醫療行為負責。

（四）加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務部組織對全員進行“三基”培訓，每年四次，各臨牀、醫技科室每季度對本科人員進行專科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

（五）加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。由醫務部組織進行質量控制教育，學習有關法律、法規、診療規範、操作規範、工作流程。

（六）根據醫療質量形成規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節、醫療風險，採取預防性管理，對病人從入院到出院的整個醫療過程，實行全程質量控制。

（七）明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質醫療技術對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質控的基本點。對各級醫務人員的責任分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規範。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議專科就診；② 請會診；③ 轉院。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫。

（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前小結、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防治醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。

3、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑑別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。