人身傷害賠償承諾書

今本人就人身損害賠償事宜同用人單位xx-x（以下簡稱“xx”）達成一次性賠償處理意見，本人自願作出如下承諾：

一、xx-x一次性支付給本人人身損害賠償費用共計xx-xx元（大寫：xx-xx）。此費用涵蓋有關人身損害賠償、勞動糾紛等引發的全部費用：醫藥費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金，未成年人撫養費、老人贍養費、精神撫慰金、後續治療費等一切費用。

二、本人在醫院治療期間所發生的醫療費共計 元， 負責。

三、一次性賠償款支付給本人後，由本人自行分配、處理，因分配、處理的導致的後果與xx-xxx無關。

四、本人承諾：一次性賠償金額已涵蓋出院後的營養需求和後續治療所需的費用，無論今後傷情有任何變化或出現後遺症等狀況，均與xx-xx無關，本人及親屬就此事保證不以任何理由、任何形式，就人身損害一事再向xx-xx索要其他任何賠償費用。

五、本人收到一次性賠償款後，此事即處理終結，本人承諾同xx-xx之間不再存有任何權利、義務關係，本人承諾不再因此事向xx-xxx主張任何權利，包括不得采取申訴、申請仲裁、訴訟等方式，並不做任何有損或影響xx-xx及相關單位形象和權利的行為。因此事衍生的任何結果亦由本人獨立承擔。

六、本人承諾在領取全部賠償款後，若本人違反上述承諾，就此事件再向相關單位以任何形式提出任何賠償、補償要求的，本協議自動解除，本人返還全部費用並支付違約金xx-xxx元（大寫：xx-xx）

本人承諾此承諾書是本人獨立作出的真實的意思表示，所陳述的事件事實均出自本人知曉之事實，本人承諾自願承認、承擔因虛構事實、違反本承諾書引起 1

人身損害賠償和解協議書

甲方： (受害人)，身份證號碼： 住址：

乙方： (侵權人)，身份證號碼： 住址：

丙方： (擔保人)，身份證號碼： 住址：

甲乙雙方就年 月 日乙方 給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、 乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計　　人民幣 整，其中 元簽訂本協議時支付，其餘 元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該 元賠償可延期一個月給付。

二、 乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。

三、 丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、 在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、 本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、 本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、 本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

(以下無正文)

甲方(簽名)：　　乙方(簽名)：

電話：　　電話：

年 月 日　　年 月 日

丙方(簽名)：

電話：

年 月 日

人身損害賠償協議書[1]

甲方： 管理所

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，漢族，農民，貴州省興義市人，住貴州省興義市 鎮 村 組 號，身份證碼：

。電話

乙方家屬代表：

2015年 月 日，甲方（是甲方而甲方負責人或 水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於 處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新後甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的'情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及 水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關；

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及 水利維修中心提出承擔任何責任的要求。<

人身傷害賠償協議書(空白格式)

協議書

甲方：

乙方：(姓名) （性別） （民族） （住址） （身份證號碼） （電話） 。 事由： 年 月 日 時，因 一事。現甲方與乙方經充分協商，自願達成如下協議：

一，甲方一次性向乙方賠償 事故的醫療費（含搶救費用）、後續治療費、營養費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣（大寫） 元整（小寫 元）。上述償款已經包含法律、法規及有關司法解釋所規定應由責任方承擔的所有賠償項目，並已經考慮雙方對事故發生所負責任。若各方在本協議之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔，並自願放棄向對方主張的權利。 二，賠償費用支付時間和方式：

1，支付時間：；除本協議簽訂之前甲方已經支付的 元之外，其餘部分於 年 月 日之前分 次付清。

2，支付方式：銀行轉賬/現金支付。

三，本協議為一次性解決全部事故損失和責任，甲方向乙方支付本協議第一條賠償費用後，乙方不得以任何理由要求甲方承擔其他責任或索要其他賠償費用。

四，本協議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應向守約方支付本協議賠償款總額30%的違約金。

五，本協議簽訂於甲方所在地。若雙方因本協議發生糾紛，雙方應本着公平、合法的原則協商解決，若協商不成，任何一方均應向協議簽訂地人民法院起訴。 六，本協議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：

本協議簽訂時間： 年 月 日

人身損害賠償協議書

甲方： 美髮店

負責人：羅偉華，男，身份證號碼：

陳 兵，男，身份證號碼：

乙方： ，男，身份證號碼：

法定監護人：佘國平，男，身份證號碼： 系 之父

法定監護人：佘和水，女，身份證號碼： 系 之母

乙方 系甲方美髮店的學徒，2015年10月5日，乙方 私自駕駛家紡店中陳兵的摩托車外出玩耍（乙方無駕駛證），在返回美髮店途徑“明居家園小區”時，不慎撞到小區旁的花壇摔傷。現就此事，甲、乙雙方經平等協商，達成協議如下：

一、甲方除去已承擔的醫療費（約1400元）外，還一次性補償乙方人民幣壹萬壹仟元整（小寫：11000元）。此賠償數額為乙方現在或將來、直接或間接與該次事故相關的最終和全部賠償數額。

二、乙方在簽訂本協議後，自願放棄作傷殘鑑定、申請工傷認定及賠償、向人民法院對甲方提起訴訟等權利。

三、乙方在簽訂本協議後，不得再因此事向甲方主張任何權利，也不得以任何方式或理由干擾甲方經營，此次調解結果為甲、乙雙方最終的處理結果。

四、乙方在簽訂本協議時，不存在任何脅迫、欺騙等情形，且能充分認識到自己的病情，具有完全民事行為能力。在簽訂協議後，乙方不得因此事再以任何方式或任何理由再與甲方發生任何糾紛，不得因後期治療等不確定因素再向甲方主張任何權利，簽訂協議後所產生的任何責任都由乙方自行承擔。

五、本協議自甲、乙雙方簽字時生效。

本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，見證方留存一份，每份具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

見證方：

2015年10月13日