醫療保障服務協議書

在不斷進步的時代，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。我們該怎麼擬定協議呢？下面是小編幫大家整理的醫療保障服務協議書，希望能夠幫助到大家。

醫療保障服務協議書1

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定並準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據)後的24小時內，將藥品以快件方式寄出，並於_________日內電話落實乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外)。

五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。

七、乙方決定購藥後必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

負責人(簽字)：_________負責人(簽字)：_________

銀行帳號：_________銀行帳號：_________

地址：_________地址：_________

郵編：_________郵編：_________

電話：_________電話：_________

傳真：_________傳真：_________

_________年____月____日_________年____月____日

醫療保障服務協議書2

醫院名稱：_______醫院（甲方）

醫院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院，於_____年____月____日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議；雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的`賠償項目。

第三條：醫方同意於本協議生效後當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫方負責人簽字：________

醫院簽章：________

乙方簽字：________

乙方代理簽字：________

簽註日期：________

醫療保障服務協議書3

甲方：______醫院

乙方：______(患者或其家屬)

鑑於患者____曾於____年__月__日至____年__月__日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 本協議相關數據如下：

__市____年度職工平均工資：__元。

__市____年度城鎮居民平均生活費：__-元。

__市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條 補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)

第三條 甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：____醫院　　　　　　　　　　　　　 　乙方：____

代表：____

日期：____年__月__日　　　　　　　　　　　 日期：____年__月__日

醫療保障服務協議書4

甲方：________

乙方：________

依據《中華人民共和國合同法》本着平等、互利原則，根據甲方需求，更好的滿足服務於患者出發，就“頸腰疼痛專科”合作雙方平等協商後達成以下協議：

一、共建項目：頸腰疼痛專科：

業務範圍：頸、腰椎、四肢關節疼痛、康復理療、中醫科

二、管理方式：

合作專科納入醫院的統一管理，科室實行獨立經濟核算，實行自負盈虧。

三、甲方權利與義務：

1、甲方提供項目所需業務用房(包括門診、辦公室、住院病房、手術室)，電腦收費軟件、網絡、住院牀位及水電等輔助設施;

2、提供掛號、收費、住院、醫療保險等手續辦理和票據;

3、收費室、財務室、臨牀輔助檢查科室、供應室等為專科提供服務;

4、協助乙方辦理專科所需醫療廣告、醫療設備的證明以及專科醫務人員辦理執業註冊等手續;

5、負責專科遇到的醫政、藥政、物價、税務、工商、醫保等部門的檢查及驗收;

6、負責專科醫保的項目申請;

7、不得新增加與專科業務衝突的同類醫療服務項目，允許乙方購進藥品。

五、乙方職責：

1、負責專科的形象策劃和市場開拓;

2、按專科需要，聘請專家、教授參與專科工作;

3、負責專科的醫療設備、技術支持以及專科設備的耗材和項目日常維護等方面的費用支付;

4、負責市場開拓費用以及乙方工作人員的工資;

5、負責專科病人的診治，在治療過程中熟練掌握、運用醫保政策。

六、結算及利益分配：

甲、乙雙方對專科的收益按照本協議之約定進行分配，甲方同意在院內財務系統中為專科設立專門賬目，獨立核算，專科門診收入與自費住院收入在每月10號前結算給乙方，醫保結算費用以到賬時間3日內結算給乙方。甲方不得以任何理由拒絕核算付款，甲方未及時結賬，甲方支付乙方按1%/天收取滯納金。

甲方收入的費用：

甲方每年收取10萬元科室成本折舊費，按營業額總收入的10%業務管理費。水電費乙方負責，物業費甲方負責。

乙方收入的費用：

1，臨牀輔助檢查費(包括檢驗、B超、心電圖、放射、)乙方收取25%;外檢項目乙方自己負責。

2，藥品管理費：

七、專科正式啟動時交風險押金10萬元。

八、醫療糾紛和事故約定：

合作項目運營嚴格遵守法律、法規及醫院的各項規章制度，嚴格按照醫療技術操作規程進行醫療工作，依法行醫，按章收費，杜絕醫療糾紛、事故的發生。確有醫療糾紛或事故發生，甲乙雙方協商解決，一般醫療糾紛(2萬元以內)由甲方出面。乙方參與解決糾紛問題，費用由乙方承擔，重大醫療事故糾紛其費用分擔甲方10%，乙方90%。

九、協議期滿及協議終止：

1、本協議期滿後，經雙方協商同意後可延長協議期限，但應在本協議期滿前兩個月內提出或在相同條件下乙方有優先決定權。

2、在下列情況下本協議終止：

(1)、本協議合作期滿，其中一方不同意續簽時;

(2)、專科發生嚴重虧損，無力繼續經營時;

(3)、一方因發生自然災害、戰爭等不可抗拒因素時;

(4)、一方嚴重違約導致專科無法經營時;

3、由於專科持續虧損無法經營時，乙方需終止本協議，提前30個工作日書面告知甲方，則不視為違規行為，從告知甲方之日起，不得接診新病人，並積極處理已就診病人的治療和複診工作，不得遺留糾紛隱患。

4、由於甲方的原因提前終止本協議，甲方應收購乙方所購置的醫療設備。

十、違約責任及爭議解決：

本協議經雙方簽字、蓋章後即產生法律效應，本協議簽訂後雙方應嚴格誠信履行協議中雙方約定的各項條款，當一方終止或不能履行本協議時，另一方有權追究違約責任，其賠償不得低於專科成立時投資的金額。

十一、其他：

1、如果雙方合作經營專科發展良好，甲乙雙方可深入合作其他專科;

2、協議期間，專科經營遇到困難或虧損時，甲方有義務創造條件解決困難，提高專科效益;

3、未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，具有同等法律效應;

十二、本合同壹式兩份，甲乙雙方各執壹份，由雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為捌年，自20__年________月________日至20__年________月________日止。

甲方：________

乙方：________

日期：________

醫療保障服務協議書5

甲方(醫療機構)：____;地址：____

乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____

乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。

第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)

第三條：甲方同意於本協議生效後____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協議地點。

甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____

_____年__月__日_____年__月__日