留守兒童監護承諾書

為貫徹落實孝感市委、市政府《關於在全市實施留守兒童關愛工程的意見》（孝發[2015]2號）精神，為了督促我校留守兒童（青少年）法定監護人或委託監護人履行相關法定義務，發揮監護人的管理與教育作用，促進留守兒童幸福快樂成長，結合我校留守兒童關愛工作實際。特簽訂此責任書。

1.督促法定監護人依法選好委託監護人，對不具備監護能力的要及時更換調整。對符合條件的委託監護人，也要督促履行監護責任，防止監護流於形式、杜絕失責行為。

2.加強與委託監護人特別是留守老人的交流、幫扶，敦促其提高監護能力，切實履行監護責任。

3.關注留守兒童校外活動空間，掌握其學習狀況、思想動態和生活情況，發現問題、及時解決。

4.法定監護人或委託監護人要定期與學校溝通信息，每學期一次或兩次以書面或電話形式向學校報告留守兒童各方面情況，積極應對突發事件。

5.學校要隨時監督委託監護人的監護情況，對不依法履行監護職責，或者侵害留守兒童合法權益的，予以教育、勸誡、制止，構成違反治安管理行為的，要移送公安機關依法給予行政處罰。

本責任書一式三份，法定監護人、委託監護人和學校各保存一份，自簽字之日起生效。有效期自 201 年 月 日到 201 年 月 日止。委託監護人變動時，本責任書相關條款由接任者繼續履行。

留守兒童法定監護人簽字：

留守兒童委託監護人簽字：

學校負責人員簽字：

年 月 日

留守兒童臨時監護人管理教育責任書(定)19

為了全面貫徹落實市委、市政府《關於加強農村留守兒童關愛工作的指導意見》文件精神，全力做好留守兒童學習、生活、思想和安全教育等方面的工作，充分發揮臨時監護人的教育引導作用，深入推進留守兒童心理健康教育，促進留守兒童幸福快樂成長，結合我縣留守兒童關愛工作實際，特制定此責任書。

1、督促留守兒童按時到校、離校，在校內要自覺遵守學校紀律制度；同時，加強安全教育培訓，提高留守兒童自護防範能力。

2、指導留守兒童養成良好的生活和衞生習慣，使其生活能逐步自理。

3、全面瞭解和掌握學生的心理狀況、思想動態、家庭情況，多與留守兒童交流、談心，做他們的良師益友；並經常與留守兒童法定監護人溝通聯繫，交流情況並商討解決辦法，發現留守兒童生病時要及時採取必要的醫治措施。

4、引導留守兒童參加健康有益的.活動。配合學校開展“自尊、自立、自律、自強，遠離不良嗜好、不法場所、不軌人羣”等主題的教育活動，引導他們人格上做到自尊，生活中學會自立，獨處時能夠自律，成長中力求自強；鼓勵他們參加形式多樣的文體活動，讓他們在活動中體驗成功，培養愛好和興趣，感受親情的關愛，發現不良情況及時採取對策予以糾正。

5、本責任書一式兩份，臨時監護人和學校各保存一份，自簽字之日起生效。有效期自 2015 年 9 月 1 日到 2015 年 8 月 31 日止。臨時監護人變動時，本責任書相關條款由接任者繼續履行。

臨時監護人簽字：

學校主管領導簽字：

2015年9月1日

留守兒童委託監護協議書

因我與妻子外出 務工，不能履行對孩子的監護監管責任，經與 共同協商，特委託其作為孩子的臨時監護人，在監管期間，負責孩子的安全管理、生活料理、心理輔導、關心和行為習慣的養成教育。

受監護人：

1.姓名：性別：址：就讀學校及班級：

2.姓名：性別：址： 就讀學校及班級：

3.姓名：性別：址： 就讀學校及班級：

委託期：自 至 止。

本委託書一式三份，委託人，受委託人和受監護人就讀學校各存一份。

委託人： （簽字、手印） 聯繫電話：

聯繫電話： 受委託人： （簽字、手印）聯繫電話：

年 月 日