糾紛協議書精選15篇

隨着社會一步步向前發展，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。那麼相關的協議到底怎麼寫呢？下面是小編精心整理的糾紛協議書，歡迎大家分享。

糾紛協議書1

甲方：

乙方：

**年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白煥煥；因在課間十分鐘在本班教室門前樓道玩耍，高斌虎把白煥煥推了一把，不慎刻在樓道扶手上。造成白煥煥一顆門牙磕掉小半截，治療費用等損失 。經鳳凰派出所及五中學校主持協調，雙方家長參加，甲方自願承擔乙方的醫療費等相關費用達成如下協議：

乙方因受傷害所花醫療費在內的一切損失共計2500.00 元人民幣由甲方承擔，且一次性給付乙方；乙方住院醫療發票等費用票據，交給甲方保存。

甲乙雙方以後要冰釋前嫌，和好如初，化干戈為玉帛。不得再以同一事實和理由互相找對方的茬 ，今後誰起禍端誰負主要責任。本案例的處理為一次性處理，後由什麼事不與本案無關。

此協議一式 份，簽字按手印後生效；

甲方家長簽名同意： 年 月 日

乙方家長簽名同意： 年 月 日

見證人：***

五中學校調解人簽名：

年 月 日

糾紛協議書2

賠償申請人：________________電話：________________

被賠償申請義務機關：_________________區公安局，法定代表人：________________職務局長：________________

地址：________________

賠償申請事項

1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由______________天的損失費______________元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金______________元。

事實和理由

一、賠償申請人於20_______________年___________月______日以及20____________年______月________日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據《最高人民法院關於刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定》(試行)第十五條;“上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監督和指導”的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人於20_______________年________月_______日收到重慶市公安局渝公確復字[20_______________]第8號確認複查決定書，申請人不服，因被申請人在20_______________年________月________日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據20_______________。12.30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人____________天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。

二、(20_______________)渝五中法刑終字第125號刑事裁定書【20_______________，4.7日】案件中認定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來偽造公文詐騙錢財的證人。首先，“證人具有不同於當事人的訴訟地位。兩者的根本區別在於，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯繫在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在於維護自身的合法權益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在於證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實”。

再次，“證人也具有不同於訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人蔘加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利於還是不利於一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的`鑰匙”：________________

第一，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人就應當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味着他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規定了偽證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務，那麼經司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人作證的費用就應由國家承擔。

第四，證人作證既然是向國家盡義務，那麼國家就有責任保障證人的人身安全。

根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒佈的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現將計算方式列羅如下

1、非法拘留37天_____125.43元_____5倍=4640.00_____5倍=23204.55元

2、20_______________年6月9日至20_______________年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其餘233天_____125.42元=29225.00元(以20_______________年社會職工平均工資計算為標準)。

3、20_______________年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月_____210元/月=420元。生活費每月按500元_____2個月=1000元。

4、三星牌手機一塊270.00元(以票據為證、新手機)。

根據《最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋》第8.第9條的規定以及《最高人民法院關於審理名譽權案件若干問題的解答》(2)之規定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金______________元。總計：______________元。

根據以上事實和法律規定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

　　申請人：___________________

　　日期：_______________年______月______日

糾紛協議書3

擔保追償權糾紛和解協議書

甲方：河南A投資擔保有限公司

住所地：xx市xx區xx路

法定代表人：CC

乙方：xxB服飾有限公司

住所地：xx市xx區

法定代表人：DD

丙方（保證人）：

甲、乙方之間的擔保追償權糾紛一案已由xx市中級人民法院受理，現甲、乙、丙三方經友好協商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協議，以資遵守：

一、乙方認可並承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬元和利息、追償費用等合計xx萬元；鑑於該金額中的利息僅計算至20xx年8月7日，之後仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：

1.乙方於20xx年10月23日前，向甲方支付x萬元，甲方收到該款項後向法院申請解凍乙方的企業基本銀行賬户。

2.乙方於20xx年11月22日前向甲方支付x萬元,甲方收到

該款項後向法院申請解凍乙方的其他銀行賬户。

3.乙方於20xx年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩餘款項，甲方收到該款項後向法院申請解除對乙方所採取的所有財產保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其餘款項的還款期限均已屆滿外，乙方還應支付違約金50萬元。

二、丙方自願共同為乙方履行該協議各項義務提供連帶保證。

三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任；必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執行。

四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔。

五、本和解協議一式四份，各方各執一份，人民法院留存一份，自首期x萬元還款到甲方賬户之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

簽署日期：

糾紛協議書4

甲方：_______________公司

法定代表人：_____________乙方：___________有限公司

代理人：_________________

甲乙雙方就加工承攬合同糾紛上訴一案（_____年______民 終字第____號）達成如下和解協議：

1、甲方確認甲乙雙方於_____________年下半年未發生_______加工業務，該業務系________、__________擅自以乙方名義與甲方達成的加工業務，__________、__________不是乙方的員工，業務過程中未得到乙方的委託授權，事後乙方已出具聲明對無權代理行為拒絕追認。

2、甲方決定對該案撤回上訴，為彌補甲方的損失，乙方同意一次性補償甲方人民幣 元，甲方向乙方出具相關收款發票。

3、雙方無其它經濟糾紛。

4、本協議自雙方簽字後生效。

甲方：__________________有限公司

法定代表人：____________________

乙方：__________________有限公司

代理人：________________________

__________年_______月_______日

糾紛協議書5

男方：xxx ，民族：xx，現居住 xx 縣 xx 鎮(鄉)xx 村;身份證號：xxxxxxxx

女方：xxx ，民族：xx，現居住 xx縣xx 鎮(鄉) xx村;身份證號：xxxxxxxx

協議人雙方於 年 月舉辦了結婚儀式，以夫妻關係開始同居生活，並於 年 月 日在某某縣婚姻登記處辦理了結婚登記手續。因雙方共同生活期間性格不合，加之雙方在日常生活中經常吵架，導致夫妻感情破裂，已無和好可能。按照《婚姻法》的有關規定，現雙方就解除婚姻關係一事達成如下協議：

一、協議人雙方自願離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

協議人雙方在共同生活期間未生育孩子，均無共同子女撫養義務。

三、夫妻共同財產和債務的處理：

協議人雙方各自名下的財產及個人專屬生活用品，離婚後歸屬各自所有，雙方無共同財產分割糾紛;對於共同財產，雙方確認沒有任何隱瞞、抽逃、轉移。如任何一方有隱瞞、抽逃、轉移共同財產的，或在簽訂本協議之前有轉移、抽逃財產的，離婚後不管多久，另一方發現後有權取得對方所隱瞞、抽逃、轉移財產的全部份額或大部分份額，並追究其隱瞞、抽逃、轉移財產的法律責任，抽逃、轉移、隱瞞方無權分割該財產或少分該財產。

夫妻雙方在共同生活期間，無共同債務;對於在婚姻存續期間男女雙方互不知情的個人債務，則由負債方自行承擔。

四、經濟幫助及精神賠償：

協議人雙方離婚時相互之間均不要求補償或經濟幫助。

五、其它事項：

離婚後，雙方均不得干擾對方及對方父母、親友的正常生活。

六、違約責任的約定：

離婚後，雙方保證按照協議條款嚴格遵守，履行好各自的義務，任何一方不得違約，如果一方違約給另一方造成損失或者傷害，責任完全由違約方承擔;未違約一方提出的合理要求，違約方無條件予以接受。

七、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

八、爭議的處理

如本協議生效後在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方簽字按手印： 女方簽字按手印：

年 月 日 年 月 日

糾紛協議書6

甲方：_______________(犯罪嫌疑人_______________家屬)

乙方：_______________(被害人本人或被害人_______________家屬)

因_______________致傷_______________一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守：

一、甲方就_______________致傷_______________，向乙方表示誠摯的道歉;

二、甲方於20__年4月_____日前賠償_______________各項損失_______________元，此賠償為一次性解決問題，以後甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人_______________提出賠償;

三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，並出具諒解書，請求司法機關從輕處理_______________;

四、本協議自雙方簽字即生效，不得反悔。

本協議一式三份，雙方各執一份，派出所留存一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

糾紛協議書7

甲方：高三.4班田 瑾

乙方：高一.3班張舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經户縣惠安醫院檢查並治療，張舒奇已基本痊癒。 根據以上情況，我校依照户縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自願達成協議：

1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費1000營養費 300 ；

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何藉口挑起糾紛；

3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字後生效。

　　甲方當事人： 監護人：

　　乙方當事人： 監護人：

　　調解人：

　　户縣第八中學

　　20xx年9月22日

糾紛協議書8

甲方（單位）：_____有限公司，地址：_______法定代表人：___________________

乙方（工人）：__，男，__歲，住________，身份證號：__________

乙方於日期：發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。

3、本協議簽訂後日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），餘款人民幣元（大寫：）於付清。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（公章）：________乙方（簽名）：________

代表簽字：________代表簽字：________

日期：________日期：________

糾紛協議書9

合同甲方：醫院乙方：(患者或其家屬)

鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條補償項目及計算方法;

合同甲方同意向乙方補償下述款項：

醫療費：

交通費：

住院伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

後續治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其他：

第二條合同甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的款項;

第三條在合同甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利，否則乙方應無條件返還合同甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據;

第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

合同甲方：乙方：

年月日年月日

糾紛協議書10

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費______________________元整，損失費___________元整，共計___________元整。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理。

三、如乙方在_______________元整醫藥費沒有看好病的情況下，由甲方支付由於這次事故引起的（鼻骨骨折，右側眶下壁骨折，右側上頜竇積液，右眼瞼軟組織腫脹）發生的病的費用，金文哲不再追究其它費用。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

七、此協議簽完後乙方不得追究其它任何法律責任。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

見證人：

日期：

糾紛協議書11

甲方：北京市__x醫院

乙方：__x

鑑於患者__x曾於二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方願意共同遵照執行。

第一條 根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__元。

第二條 賠償項目及計算方法(略)

第三條 甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：

甲方代表簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

糾紛協議書12

立協議人：

____建築工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於_____年__月__日送達。調解協議規定乙方欠甲方建築工程款____元，於_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(20__)_法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款____元，於_____年__月__日前一次付清的決定。

(二)乙方於_____年__月__日前，付款____;於_____年__月__日付款____元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建築工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

法定代表人：___(章)法定代表人：___(章)

_____年__月__日

糾紛協議書13

申請人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

(事由)

上列雙方因____引起爭議，申請人__於×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：

(協議內容)

1.________×。

2.________×。

3.________×。

雙方當事人(簽名)

調解委員會主任(簽名)

勞動爭議委員會(公章)

年月日

糾紛協議書14

甲方（單位）： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人：

乙方（工人）：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：

乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。

3、本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），餘款人民幣 元（大寫： ）於 付清。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章： 乙方簽字：

時間： 時間：

見證人：

糾紛協議書15

甲方：

乙方：

鑑於患者 曾於 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市20xx年度職工平均工資：元。

某市20xx年度城鎮居民平均生活費：元。

某市城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方： 院乙方：

代表：

日期： 日期：