糾紛協議書範本

在當下社會，很多場合都離不了協議書，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。那麼你真正懂得怎麼寫好協議書嗎？下面是小編精心整理的糾紛協議書範本，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

糾紛協議書範本1

——勞動糾紛

甲方：_________開發有限公司

乙方： ________ 身份證號：____________

乙方兒子：________ 身份證號：____________

乙方兒媳：________ 身份證號：____________

乙方於20____年____月____日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟（￥62000.00）元，於二〇____年____月____日打入乙方________銀行，賬户____________。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元（￥25000.00）元（出院時退回8666.71元），用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會蓋章後生效

八、本協議一式四份，雙方各持一份、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會各持一份。

甲 方：________ （籤 名） 乙方：________ （籤 名）

________鄉調解委員會：________ （蓋 章） （籤 名）

________村村民調解委員會：________ （蓋 章） （籤 名）

簽訂日期：____年____月____日

糾紛協議書範本2

男方：×××，×年×月×日出生，民族：×族，工作單位：×××，現住址：×××。女方：×××，×年×月×日出生，民族：×族，工作單位：×××，現住址：×××。雙方於 ×年×月×日在×市×城區(縣)人民政府的民政部門登記結婚，現因×××(注：指感情不和等)的原因，自願離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依《婚姻法》的規定達成如下自願離婚協議書：

一、男方×××與女方×××自願離婚。

二、子女的撫養：

1、雙方於×年×月×日生育有一兒子/女兒，取名：×××，離婚後兒子/女兒隨男方/女方直接撫養生活，由女方/男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)×××元，在每月×號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之後的有關費用雙方日後重新協商。

2、男方/女方 (注：指未直接撫養的一方)可在每月的第×周星期六起至週日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節假日的探望，可提前一天由雙方協商，達成一致後可按協商的辦法進行探望。兒子/女兒十週歲以上時，探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協議執行。

二、夫妻共同財產的分割：

1、房產：

a、夫妻雙方婚後購有坐落在×路×號×小區×棟×單元×號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產。離婚後，該套房屋歸男方/女方所有 (注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切税費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣×××元，在本協議簽訂之日起×日內付清。

b、夫妻雙方婚後購有坐落在×路×號×小區×棟 ×單元×號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源於夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產。離婚後，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續。因辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續所應支付的一切税費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣×××元，在本協議簽訂之日起×內付清。

夫妻共有房屋內的家用電器及傢俱等等(見清單)，雙方同意作價×××萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣×××元，在本自願離婚協議書樣本簽訂之日起×內付清。

2、機動車輛：×年×月×日購有×牌汽車一輛，離婚後歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣×××元，在本協議簽訂之日起×內付清。

3、股權、股票、債券等：(如前述 依協議詳定)

4、債權與債務：(如前述 依協議詳定)

5、雙方各自名下的其它私人財產(如首飾、衣服等)歸各自所有。

三、離婚後住房的安排：

男方住：××××××

女方住：××××××

四、本自願離婚協議書樣本關於其他協議事項：××××××

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

糾紛協議書範本3

醫院名稱：_______醫院（甲方）

醫院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院，於_____年____月____日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議；雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

第三條：醫方同意於本協議生效後當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫方負責人簽字：

醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽註日期： 年 月 日

糾紛協議書範本4

——醫療糾紛

醫療機構名稱：__________ 醫療機構法定代理人：__________

調解機構：__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業 __________

協議地點：____________________

患者__________於_____年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：

醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ （￥_____元 ）

第三條：醫方同意於本協議生效後_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構（代表人署名）：__________

醫方代表人簽字：__________ 醫方法定代表人（簽章）：__________

患方簽字：__________

簽註日期：_____年_____月_____日

糾紛協議書範本5

甲方：——————醫院

乙方：——————（患者或其家屬）

鑑於患者————曾於————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 本協議相關數據如下：

——市————年度職工平均工資：__元。

——市————年度城鎮居民平均生活費：——-元。

——市城鎮居民最低生活保障金：————元。

第二條 補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）

第三條 甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（並公證）之日起生效。

甲方：————醫院 乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日 日期：————年——月——日

糾紛協議書範本6

甲方：澤口供電營業所

乙方：

因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協商，由甲方賠償乙方醫療及營養費壹千伍佰元整。

此後乙方不得追究甲方任何責任。

1、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：(簽字) 乙方：(簽字)

20xx 年11 月1 日

糾紛協議書範本7

甲方： ×××醫院

乙方： ×××

鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 協議相關數據如下：

某市201×年度職工平均工資：×××元。

某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。

某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。

第二條 償項目及計算方法(略)

第三條 方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條 甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條 協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：×××醫院 乙方：

代表：

日期： 日期：

糾紛協議書範本8

甲方：

乙方：身份證號：

茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，並給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，並與乙方解除勞動關係。

三、補償辦法

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

乙方於_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，並本着以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

2、其他：___________________________________

四、本協議書籤訂後，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，並向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書後於五個工作日內支付一次性補償費用。

五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項後即視為甲方已經履行完畢支付義務。

六、乙方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

_____年__月__日_____年__月__日

糾紛協議書範本9

協議人：趙×， 男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。協議人：馬×， 女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。協議人雙方於____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自願離婚一事達成如下協議：

一、 趙×與馬×自願離婚。

二、夫妻婚後購有坐落在____路____號的樓房一套，合同價人民幣60萬元，現值人民幣100萬元(包括房內裝修內附屬設施)。購房時以男方為主貸人貸款42萬元，現尚剩餘貸款本金30萬元。該房購買時首付18萬元，首付款來源於婚後雙方存款。現協商該套房產歸女方所有，由女方給付男方房屋折價款 35萬元，折價款計算公式為：房屋現價100萬元-未還貸款本金30萬元/2。女方給付男方的折價款35萬元在兩年內分3次付清：

第一次，辦理完離婚手續當天給付人民幣10萬元;

第二次，辦理完離婚手續的當年12月31日之前，給付男方人民幣10萬元;第三次，辦理完離婚手續的次年12月31日之前，給付男方人民幣15萬元。女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之五支付逾期違約金。男方有義務配合女方辦理貸款主貸人變更手續，以及產權變更手續，相關變更手續在辦理完離婚手續後即予以辦理。若由於男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

房內的家用電器及傢俱等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

三、夫妻無共同債權及債務。

四、兒子趙××由女方撫養，由男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)500元，在每月10號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之後的有關費用雙方日後重新協商。

五、趙×可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，於星期日早上九點送回馬×居住地。如臨時或春節探望，可提前一天與馬×協商，達成一致後可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

協議人： 協議人：

糾紛協議書範本10

調解協議書

（ ）字第 號

申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）

委託代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）

被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）

法定代表人（或負責人）：……（寫明姓名、職務等基本情況）

委託代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人於×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：

×××××（寫明協議的內容，並應當注意履行順序和可執行性）

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）

申請人：（簽名或蓋章）

被申請人：（簽名或蓋章）

調解委員會主任：（簽名）

調 解 員：（簽名）

調 解 員：（簽名）

本件與原件核對無異 ×××年××月××日

（調解委印）

書 記 員：（簽名）

糾紛協議書範本11

——土地權糾紛

甲方：______縣百貨公司;

法定代表人：______，系該公司董事長。

乙方：____鎮______村民委員會；

法定代表人：______，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信訪局、____鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方XX縣商貿辦所佔土地四至範圍以______縣百貨公司現狀佔地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為____縣百貨公司佔地現狀平面圖。

三、甲方自願在公司固定資產處理後一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。

四、甲方今後在____縣百貨公司現狀佔地範圍內(以____縣百貨公司現狀佔地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字後發生法律效力。

甲方:________乙方：_________協調單位簽字：________

____年____月____日

糾紛協議書範本12

甲方：________________________代理人：__________，_____________律師事務所律師乙方：__________公司_____________支公司 甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現甲乙雙方本着自願公平的原則，經友好協商達成本和解協議，共同遵照執行。第一條乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣(________________)。因甲方無法提供病歷，加扣醫療費用的X%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的X%。最後確定實際賠付金額為__________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個工作日內一次性支付。第二條甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣後，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。第三條有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協議第一條約定的相應的賠付金額。第四條本協議簽訂履行後，甲乙雙方無其他爭執。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。經雙方代表簽字或蓋章後即生效。

甲方：______________________

乙方：_______公司______支公司

代理人：______________________________年_____月_____日

_________年_____月_____日

糾紛協議書範本13

甲方：某某有限公司

乙方：，

公民身份號碼： ；

根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及其他法律法規規定，在自願平等基礎上，上述雙方經充分協商，達成協議條款如下，共同遵守：

一、雙方確認：雙方協商一致提前解除勞動合同，終止雙方勞動權利與義務。

二、經協商，甲方同意支付經濟補償金￥元正（大寫：人民幣 ）,另解除勞動關係前20xx年10月工資將於20xx年11月發工資之日時轉入乙方銀行卡，乙方完全認同並接受;甲方同意在本調解協議書生效當日，一次性將經濟補償金以現金支付給乙方。乙方收取上述款項時，出具收據予以確認。

三、乙方確認已清楚瞭解《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規的有關規定，也確認已清楚瞭解乙方解除勞動關係甲方應該或者可能承擔的待遇給付責任。

四、乙方在收到甲方上述待遇款項後，甲、乙雙方終止勞動關係，終結社會保險關係，並自願放棄雙方勞動關係存續期間的所有待遇及權利（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方勞動關係存續期間所有權利義務終結（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方不存在任何勞動爭議，日後雙方互不追究對方任何經濟及法律責任，決不反悔。乙方承諾不得以任何理由和任何方式向甲方主張權利。

五、雙方應對本協議的內容及締約過程保密，除法律另有規定外，未經各方事先一致書面同意，本協議任何一方不得將與本協議相關的任何信息泄露給第三方，不得作出有損甲方的言行。

六、本協議一式貳份，雙方各執壹份，自雙方蓋章或者簽字之日起生效，均具有同等法律效力。

甲方：某某公司 乙方（簽名並指模）：

代表人（簽名）：

日期：20xx年11月01日

糾紛協議書範本14

甲方：

乙方：

鑑於患者xxx曾於XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市XX年度職工平均工資：元。

某市XX年度城鎮居民平均生活費：元。

某市城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：北京xxx醫院乙方：

代表：

日期：日期：

糾紛協議書範本15

甲方：_________醫院：乙方(或患方直系親屬)：_________

患者基本情況：

姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____於_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：

住院_____天，患者治療結果：(死亡、傷殘、好轉、痊癒)後造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證(複印件)、户口本打領條領取補助款。a

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衞生局備案一份。

甲方：乙方(或直系親屬)：

見證律師(或公證)：

_____年__月__日