關於調解的協議書範文

甲方：（肇事方） 身份證號碼： 乙方：（受害方） 身份證號碼： 丙方(調解方或見證方)

一、交通事故基本情況

（一）事故概況及責任認定

（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下：

人傷損失：

財產損失：

上述費用共計 元。

二、雙方協商情況

雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。經長安責任保險股份有限公司濟南中心支公司 主持調解，各方當事人自願達成如下協議：

（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自願賠償乙方共計元，該款項履行後，甲方自願按長安責任保險股份有限公司 濟南中心支公司核定後費用共計 元，支付到甲方賬户，賬號： 開户行 。

（二）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自願放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。

三、履行協議的方式、地點、期限：

（一）、以上損害賠償金由甲方現場一次性向乙方支付 元（大寫： ）。

（二）、乙方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當向甲方出具一次性損害賠償金總額 元的收條，乙方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於丙方處。

四、法律效力與違約責任

（一）、乙方應配合甲方提供其保險公司必需的.理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。

（二）、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，雙方按此協議履行完畢後，此案就此了結。

（三）、乙方自願放棄其他索賠權利及相關訴權，如以後就該次交通事故賠償再產生任何後續費用均與甲方無涉，由乙方自行負擔。

（四）、本協議書一經雙方簽字或蓋章後即具有法律效力。

五、其他事項：

（一）、本協議自甲乙雙方簽字蓋章（按手印）之日起生效。

（二）、本協議共三頁，一式三份，當事人各持一份，調解人持一份，三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字蓋章(手印)： 聯繫電話： 乙方簽字蓋章(手印)： 聯繫電話： 丙方簽字蓋章：

濟南中心支公司理賠經理：

日期：

道路交通事故損害賠償憑證

今收到 因 賠付的

損害賠償費共計人民幣 （大寫） 元。

收款人簽名按手印：

付款人簽名按手印：

主持調解人：

年 月 日