承保新農合承諾書

為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，我院鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：

一、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；

二、及時向參合農民公佈新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；

三、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；

四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；

五、積極為參合農民建立門診及住院病歷，並按有關規定妥善保管；

六、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；

七、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；

八、嚴格按照新農合要求的診療範圍和《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定進行診療和報銷；

九、定期向市農合辦彙報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；

十、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。

杞縣益民醫院

2015年11月

衞生室新農合承諾書15

為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規範全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衞生局統一要求，衞生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；

2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；

3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；

4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重複收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；

7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；

10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自願承擔以下

違諾責任：

1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規範（包含疾病名稱等），違反一項一次自願上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網絡，違反一次自願上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自願繳納違約金1000元；

3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自願上繳私自購進的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規範等行為，違反一次自願上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重複收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自願將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫療證現象，自願接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自願上繳違約金1000元；

9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自願上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並自願上繳違約金5000元；

如我衞生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自願接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、註銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

本承諾書一式三份，一份由衞生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。

承諾單位：

單位負責人（簽字、摁手印）：

工作人員（簽字、摁手印）：

承諾時間：

年 月 日

遵守新農合各項管理規定的承諾書

為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，通許民康中醫院鄭重承諾，嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：

1、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；

2、及時向參合農民公佈新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；

3、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；

4、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；

5、積極為參合農民建立門診及住院病歷，並按有關規定妥善保管；

6、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；

7、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；

8、嚴格按照新農合要求的診療範圍、《國家基本藥物目錄（基層衞生醫療機構配備使用部分）》和《河南省基本藥物增補目錄》規定

進行診療和報銷；

9、定期向上級農合辦彙報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；

10、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。

通許民康中醫院

2015.2.18

新農合門診統籌定點承諾書

1、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標準，依照臨牀診療技術規範、抗菌藥物臨牀應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。

2、嚴格執行門診登記、處方書寫與管理規定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規範性，門診帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的`規定。

3、 參合患者就診實現就診即報制度，

4、嚴格執行《河北省新型農村合作醫療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，醫療項目嚴格按照《河北省新農合診療項目補償規定》中規定的診療範圍執行。

5、主動接受新農合病人對醫療費用的查詢和政策諮詢。

定點醫療機構 ：

承 諾 人：

日 期：

新型農村合作醫療承諾書(成稿)

為了把新型農村合作醫療工作紮紮實實地做好, 不斷提高服務質量，降低醫療費用讓老百姓真正得到實惠，經我院研究決定，制定我院新型農村合作醫療服務承諾書，條款如下：

一、醫療費用減免承諾

1、對符合報銷的參合新型農村合作農牧民患者，其牀位費、陪護費、治療費、檢驗費、心電圖、b超、腦電圖、攝片、透視檢查費減免5%。

2、關於收取住院起付費，在危、急、重的參合新型農村合作的農牧民患者，可採取先收住後繳費的原則，使參合新型農村合作的農牧民患者受到便捷的服務。

二、醫療服務承諾承諾

1、在醫療服務活動中不接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；

2、不接受藥品、試劑、醫療器械等生產、銷售企業或者代理、推銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益；

3、在醫療活動中，根據患者病情合理檢查、規範用藥，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、對急、危重患者實行免費接住院，使參合農民享受到便捷的服務。

5、不進行開藥、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查違規開單提成；

6、患者可持參加檢驗質控的二級以上醫院的臨牀檢驗結果就醫，避免重複檢驗

7、嚴格執行“一日清單制”，自覺接受患者查詢、監督，認真維護病人的合法權益。

8、誠信服務，文明行醫，熱情接診，禮貌待人，不推諉、訓斥、刁難病人。

9、虛心接受並認真對待羣眾舉報和社會監督，做到有訴必查，有錯必糾，一經查實，依據上級和醫院有關規定嚴肅處理。

阿克蘇市中醫院

2015年1月6日