新農合個人服務承諾書

為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，我院鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：

一、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；

二、及時向參合農民公佈新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；

三、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；

四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；

五、積極為參合農民建立門診及住院病歷，並按有關規定妥善保管；

六、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；

七、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；

八、嚴格按照新農合要求的診療範圍和《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定進行診療和報銷；

九、定期向市農合辦彙報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；

十、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。

杞縣益民醫院

2015年11月

衞生室新農合承諾書15

為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規範全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衞生局統一要求，衞生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；

2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；

3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；

4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重複收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；

7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；

10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自願承擔以下

違諾責任：

1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規範（包含疾病名稱等），違反一項一次自願上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網絡，違反一次自願上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自願繳納違約金1000元；

3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自願上繳私自購進的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規範等行為，違反一次自願上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重複收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自願將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫療證現象，自願接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自願上繳違約金1000元；

9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自願上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並自願上繳違約金5000元；

如我衞生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自願接受上級部門給予我單位和個人的其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、註銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

本承諾書一式三份，一份由衞生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。

承諾單位：

單位負責人（簽字、摁手印）：

工作人員（簽字、摁手印）：

承諾時間：

年 月 日

新農合工作規範承諾書

為推動新農合工作有序、健康、穩步發展，有效執行藥品零銷售，進一步解決農民看病難、看病貴，保證合作醫療資金運行安全，切實維護農民的合法權益，根據《2015年羅平縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，要求各衞生院臨牀各科室作出如下服務承諾：

承諾內容：

1、嚴格執行物價政策，不向參合住院農民多收費和濫收費，努力改善醫療服務條件和醫療服務質量，最大限度地為參合農民提供優質服務，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。

2、不虛構、不塗改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫藥費發票、二次發票和出具假醫藥費發票套取或幫助農民套取合作醫療資金。

3、不串換藥品與診療項目。

4、嚴格執行羅平縣新型農村合作醫療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉為住院治療。

5、嚴格執行醫療機構文書書寫規範及管理規定。及時完成參合農民在我院住院治療的住院病歷，並及時提供住院農民每日清單。

6、嚴格堅持對住院參合農民在院時或住院三天內查驗身份證件。

7、嚴格執行《雲南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。

8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發生。

9、按規定及時向參合農民提供辦理醫藥費補助所需的一切資料，並及時為 在院住院的'參合農民辦理合作醫療住院補助手續，同時把住院補助情況填寫到合作醫療證上。

10、不允許醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助金。

11、建立合作醫療宣傳欄，認真學習合作醫療政策，並向在本院住院的農 民進行合作醫療政策宣傳。

違諾責任

1、凡被發現向參合住院農民多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的5倍處罰計費人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的10倍處罰計費人員；被發現一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關人員。

2、被發現有虛構病歷、塗改病歷、虛掛病牀、虛開醫藥費發票和出具假醫藥費發票的，按虛開醫藥費發票和假醫藥費發票金額的5倍處罰醫生和相關人員。

3、嚴禁串換藥品及診療項目，發現一次按所發生費用的3-5倍處罰。

4、發現已報帳的參合農民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經治醫生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經治醫生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經治醫生處以500元罰款；按規定時間完成日常病程記錄，在牀住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護士100元。

5、未實行住院參合農民實名查驗的和已提供的住院實名查驗單及出院證有塗改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫生。

6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫生負責。

7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫藥費補助所需資料，導致農民回頭索取資料，處罰相關責任人300元，未把住院補助情況填寫到合作醫療證上，按每次300元處罰報賬人員。

8、發現醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助資金的，按代辦代領資金金額2倍處罰。

9、按時公示住院補助，如未公佈發現一次按每次100元予以處罰。

10、醫務人員幫助參合農民套取合作醫療資金行為，按5倍處罰相關責任人，並報縣相關單位追究責任。

11、出現上述問題，情節嚴重或醫療質量差導致羣眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。

有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。

衞生所（室）： 承諾人：

二零一三年元月一日

新型農村合作醫療服務承諾書

1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，實行服務承諾、醫療收費、藥品價格公開制，一日清單制。

2、 嚴格執行國家醫療項目和藥品收費標準，依照臨牀診療技術規範、抗菌藥物臨牀應用指導原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指徵，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農村合作醫療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的諮詢和醫療費用的查詢。做到耐心解答，服務周到。

4、 嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、準確性，為參合患者複印醫療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、採取的治療措施及因病情需要應用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。

5、 我院對新農合參保患者實施出院結算、審核、墊付一條龍服務。

寶清縣人民醫院

15新農合門診統籌定點承諾書

1、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標準，依照臨牀診療技術規範、抗菌藥物臨牀應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。

2、嚴格執行門診登記、處方書寫與管理規定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規範性，門診帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。

3、 參合患者就診實現就診即報制度，

4、嚴格執行《河北省新型農村合作醫療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，醫療項目嚴格按照《河北省新農合診療項目補償規定》中規定的診療範圍執行。

5、主動接受新農合病人對醫療費用的查詢和政策諮詢。

定點醫療機構 ：

承 諾 人：

日 期：