新農合行政效能承諾書

為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，我院鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：

一、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；

二、及時向參合農民公佈新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；

三、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；

四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；

五、積極為參合農民建立門診及住院病歷，並按有關規定妥善保管；

六、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；

七、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；

八、嚴格按照新農合要求的診療範圍和《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定進行診療和報銷；

九、定期向市農合辦彙報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；

十、配合縣農合辦做好與農合有關的其他工作。

杞縣益民醫院

2015年11月

衞生室新農合承諾書15

為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規範全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衞生局統一要求，衞生室全體工作人員做如下承諾：

1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；

2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；

3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；

4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；

5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重複收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；

6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；

7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；

8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；

9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；

10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。

以上承諾，我單位和全體工作人員如有違反，自願承擔以下

違諾責任：

1、如存在未懸掛新農合宣傳欄和公示欄或位置不明顯，內容不清晰的；存在未及時更新報銷公示內容，公示內容不規範（包含疾病名稱等），違反一項一次自願上繳違約金200元；

2、如存在故意破壞網絡，違反一次自願上繳違約金5000元；以故意停電、網絡不通、硬件故障、不熟悉程序、出現軟硬件故障不及時維護等非客觀因素未即時報銷或拒絕報銷的，違反一次自願繳納違約金1000元；

3、如存在私自進藥行為，違反一次上繳違約金2000元，同時自願上繳私自購進的所有藥品；

4、如存在不開具處方或開具假處方、大處方、家畜用藥，處方不規範等行為，違反一次自願上繳違約金1000元；

5、如存在虛開藥品、未按標準收取一般診療費（分解處方、超標準、重複收取等）、盜用他人醫療證報銷、審核不嚴格出現冒名頂替報銷、串換藥品報銷，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並上繳違約金5000元；

6、如門診登記記錄與新農合報銷記錄不一致，自願將門診未登記的新農合報銷款上繳，同時上繳違約金500元；

7、如存在截留醫療證現象，自願接受上繳違約金500元-5000元的處理；

8、如存在不發放報銷憑證，報銷憑證存在代簽字、不簽字現象，自願上繳違約金1000元；

9、如存在私設收費項目、私自抬高價格、分解收費等違反收費標準的行為，自願上繳違約金2000元；

10、用其他手段套取新農合資金的，無論套取金額多少，自願將違規報銷款上繳新農合專户，並自願上繳違約金5000元；

如我衞生室或工作人員存在上述多種違規行為上繳違約金達5000元或5000元以上，自願接受上級部門給予我單位和個人的`其他處理（如：限期整改、暫停單位新農合定點資格和暫停工作人員執業資格、撤銷新農合定點資格、註銷單位執業許可證和工作人員執業資格、解除工作人員聘用合同等）。觸犯刑律的，移交司法機關處理。

本承諾書一式三份，一份由衞生室張貼公示，另外兩份分別報鄉鎮新農合辦公室和縣新農合辦公室備案。

承諾單位：

單位負責人（簽字、摁手印）：

工作人員（簽字、摁手印）：

承諾時間：

年 月 日

新農合門診統籌定點承諾書

1、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標準，依照臨牀診療技術規範、抗菌藥物臨牀應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。

2、嚴格執行門診登記、處方書寫與管理規定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規範性，門診帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。

3、 參合患者就診實現就診即報制度，

4、嚴格執行《河北省新型農村合作醫療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，醫療項目嚴格按照《河北省新農合診療項目補償規定》中規定的診療範圍執行。

5、主動接受新農合病人對醫療費用的查詢和政策諮詢。

定點醫療機構 ：

承 諾 人：

日 期：

新農合承諾書

為切實做好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民朋友提供醫療服務，我院特向全省參合農民朋友作出如下公開承諾：

一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫、真誠服務。

二、在門診導診台設專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優質、安全的服務。

三、免費培訓，提高縣、鄉級醫療技術水平。對縣鄉級臨牀醫師、檢驗、放射等技術人員有計劃地進行免費培訓指導以及進修學習安排。

四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。

五、在醫院醒目位置公開醫療收費標準和藥品價格。

六、嚴格執行《河南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和診療服務規定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出範圍用藥，應徵得患者同意並簽定協議書。

新型農村合作醫療服務承諾書

為加快構建農村基本醫療保障體系，促進和增進農村居民身體健康，服務羣眾，方便於民，特作服務承諾如下：

一、 優質服務。接待熱情、態度和藹、語言文明，做到“一張微笑臉相迎，一杯熱茶相敬，一聲問候相送”。

二、 規範基金籌措，維護羣眾權益。新型農村合作基金實行個人繳費20.00元，中央、省、市、縣補助80.00元。做到收費有據，標準透明，以鎮村組為單位編制花名冊，做好台處方帳、參合表、醫療證等相關手續。參合羣眾享有在定點服務機構擇優就醫、醫藥費報銷和知情、監督的權利。

三、 嚴格報銷標準，加強基金管理。合作醫療基金由縣統籌，專款專用，嚴格審批，實行收支兩條線管理，基金使用堅持以收定支，保障適度和公開、公平、公正原則，補大又補小，縣鎮村三級核實，不徇私舞弊。

四、 改進工作作風，提高辦事效率。依法辦事，簡化手續，方便羣眾，對各種審核手續實行一次性告知，做到“諮詢解答快、辦事手續快、聯絡協調快、處理問題快”對新農合處方箋，發票，補償登記表，報表等方面的審核實行當月上報、審核、決不拖欠。

五、 樹好形象。牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，改進工作作風，強化服務意識，不斷提高自身素質。

六、 履職盡責。嚴格執行行政問責辦法等和新農合相關制度規定，認真履職盡責。

七、 接受監督。實行鎮、村兩級補償登記表張榜公示、自覺接受社會監督、強化內部監督力度，對違紀違規行為進行嚴肅查處。