住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關於“需住院治療”的建議，並已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自願作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良後果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難於單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出並經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良後果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），並自願遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自願作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年 月 日時分

住院患者臨時離院知情及責任承諾書

尊敬的患者：

您好！當您住進我醫院後，為防止意外發生，我醫院規定，住院患者

不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自願對此 行為負責，並請您一定找病區的.主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好籤字 手續。在返回時，第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作！

患者： 因有事必須臨時離開醫院，時間約 小時，我們已 經清楚醫院的制度，醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任，但我 們仍然必須離開醫院，離開醫院的這段時間，醫患合約關係暫時終止，因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、後果均由我們自己負責，與貴院無 關，特此聲明和承諾。

患者簽字 家屬簽字 日期時間： 年 月 日 患者離院時間： 年 月 日 時 分

患者返回時間： 年 月 日 時 分

醫生簽字 護士簽字