職工工傷認定申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

職工工傷認定申請書 [篇2]

工傷認定申請書範文

尊敬的市勞動局：

本人：xx-x，男，漢族，出生於1958年10月3日;現住xx-xx。

本人於xx-xx年x月xx號左右為xx-x有限責任公司臨時工，從xx-x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在xx-xx年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接-班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一湧而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xx-xx市人民醫院進行救治。

xx-x有限責任公司法人：xx-x

公司辦公室電話：xx-xx

家中座機：xx-xx

當事人：xx-x

xx-xx年 月 日

職工工傷認定申請書 [篇3]

個人工傷認定申請書

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 420601197009167018 ，是襄陽市動物衞生監督所職工。 聯繫電話13647101931。 被申請人：襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 聯繫電話：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於2011年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴-力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外

傷反應強烈於2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的.規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年 月 日

職工工傷認定申請書 [篇4]

個人工傷認定申請書

申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，雲南省鹽津縣人，家住雲南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯繫電話×××××。

代理申請人：馬宗豔（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人，身份證號碼：XXXXXX。由於申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處於神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗豔代為提請。聯繫電話：18668390878。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮蓮塘大道739號，聯繫電話：0791-6579509。

法定代表人：曾保金，總經理。

被申請人：江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯繫電話XXX 法定委託代理人：尹 兵（副經理）

聯繫電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，於2012年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷後，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市XX醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月，仍處於神智不清狀態。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目部存在事實勞動關係，故申請人的受傷屬於工傷。鑑於被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人：馬宗豔