小兒重症手足口病的臨牀診治
重症手足口病患兒由於臨牀症狀不典型, 因此早期診斷多有困難,首診時容易被忽略。那麼在臨牀中如何早期診斷重症病例?又要如何正確處理?下面是yjbys小編為大家帶來的關於小兒重症手足口病的臨牀診治的知識,歡迎閲讀。
一、病原學及發病機制1.病原學:
引起小兒手足口病的腸道病毒主要以柯薩奇A 組 16 型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)為主,其中重症病例多見於3歲以內患兒,以EV71 感染為主,易併發腦幹腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環衰竭 、神經源性肺水腫等,死亡率高。
2.發病機制:
重症手足口病致死的主要病因被是一個複雜的病理生理過程,是中樞神經系統損傷後神經、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結果。目前無明確的致病機制,可能的機制為:患兒感染病毒後主要通過2條途徑入侵中樞神經系統: 一是血液途徑; 二是神經途徑—從周圍神經經軸突轉運入腦,此途徑可能為最主要的傳播途徑。病毒感染患兒後與體內特異性受體結合,產生一系列的`炎性反應機制。EV 71是一種高度嗜神經病毒,主要侵犯腦幹,可導致腦幹腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、脊髓灰質炎樣綜合徵等神經系統病變。由於交感神經的抑制中樞遭到破壞,顱內壓增高造成機體的應激反應,共同導致交感神經過度興奮,啟動交感神經瀑布式反應,導致中樞性呼吸、循環衰竭。
二、臨牀分型1.普通病例:
表現為手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發熱。
2.重症病例:
1)重型:出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現。
2)危重型:出現下列情況之一者:
( 1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝;
( 2)呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、肺部囉音等;
( 3)休克等循環功能不全表現。
三、重症病例的早期識別重症皮疹多不典型(圖片示一重症病例),若出現以下情況,需高度警惕。
1.持續高熱不退。
2.神經系統表現:出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等,極個別病例出現食慾亢進。
3.呼吸異常:呼吸增快、減慢或節律不整。
4.循環功能障礙:出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋,心率增快、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長(>2秒)。
5.外周血WBC計數升高:外周血WBC超過15×10^9/L,除外其他感染因素。
6.血糖升高。
四、臨牀分期(一)出疹期
主要表現為發熱,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹),可伴有咳嗽、流涕、食慾不振等症狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎,個別病例可無皮疹。此期病例屬於手足口病普通病例,絕大多數病例在此期痊癒。
(二)神經系統受累期
重症病例病程1-5 d後可進展到第2階段,表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合徵、腦脊髓炎症狀體徵。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現,MRI檢查可見異常。此期病例屬於手足口病重症病例重型,大多數病例可痊癒。
(三)心肺功能衰竭前期
多發生在病程5天內,表現為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細胞升高,心臟射血分數可異常。此期病例屬於手足口病重症病例危重型。及時發現上述表現並正確治療,是降低病死率的關鍵。
(四)心肺功能衰竭期
多發生在病程5天內,年齡以0-3歲為主。臨牀表現為心動過速(個別患兒心動過緩),呼吸急促,口脣紫紺,咳粉紅色泡沫痰或血性液體,持續血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現,肺水腫不明顯,出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。
此期病例屬於手足口病重症病例危重型,病死率較高。
(五)恢復期
體温逐漸恢復正常,對血管活性藥物的依賴逐漸減少,神經系統受累症狀和心肺功能逐漸恢復,少數可遺留神經系統後遺症狀。
五、臨牀治療(一)出疹期
一般治療:注意隔離,避免交叉感染;清淡飲食,做好口腔及皮膚護理,保持呼吸道通暢;物理及藥物退熱;營養支持,維持水、電解質平衡。
(二)神經系統受累
使用甘露醇等脱水利尿劑降低顱內高壓,常用脱水藥物包括:1.高滲脱水劑:10%甘露醇0.5-1.0g/kg,q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg•次),q4-8h;2.利尿劑:速尿1-2 mg/kg;3.人血白蛋白:0.4 g/(Kg•次),常與利尿劑合用。
在脱水降顱壓的同時限制液體攝入,給予生理需要量60-80 ml/(kg•d)(脱水劑不計算在內),建議勻速給予,即2.5-3.3 ml/(kg•h),並注意維持血壓穩定。
(三)心肺衰竭前期
在第2期治療基礎上,及時應用血管活性藥物,同時給予氧療和呼吸支持。此期血流動力學常是高動力高阻力,表現為皮膚花紋、四肢發涼,但並非真正休克狀態,以使用擴血管藥物為主。常用米力農:負荷量50-75ug /kg,維持量 0.25-0.75ug /(kg•min),一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上,可用酚妥拉明1-20ug/(kg•min),或硝普鈉0.5-5ug/(kg•min),一般由小劑量開始逐漸增加劑量,逐漸調整至合適劑量。
基於文獻報道和多數臨牀專家的經驗,此期酌情給予糖皮質激素、糖皮質激素,可選用甲基潑尼鬆龍:1-2 mg/(kg•d),氫化可的鬆:3-5 mg/(kg•d),地塞米松:0.2-0.5 mg/(kg•d)病情穩定後,儘早停用。慎用大劑量糖皮質激素衝擊。心肺衰竭前期應用 IVIG可能起一定的阻斷病情作用,可按照1.0 g/(kg•d)(連續應用2d) 原則應用。不建議預防性應用抗菌藥物。
(四)心肺衰竭期
低血壓休克者予生理鹽水10-20 ml/kg進行液體復甦,30分鐘內輸入,此後可酌情補液,避免短期內大量擴容,仍不能糾正者給予膠體液輸注。
血壓下降,低於同年齡正常下限,可使用正性肌力及升壓藥物應用。多巴胺:5-15 ug/(kg•min);多巴酚丁胺:2-20 ug/(kg•min);去甲腎上腺素:0.05-2 ug/(kg•min);腎上腺素:0.05-2 ug/(kg•min);從低劑量開始,以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者,可試用左西孟旦(起始以12-24ug /kg負荷劑量靜注,而後以0.1ug /kg•min維持)、血管加壓素(每4小時靜脈緩慢注射20ug/kg,用藥時間視血流動力學改善情況而定)等。
此期應及早應用呼吸機,進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例,應適當增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰。
機械通氣指徵為:
(1)呼吸急促、減慢或節律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內肺部出現濕性囉音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。
撤機指徵:
(1)自主呼吸恢復正常,咳嗽反射良好;(2)氧合指數(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好轉;(3)意識狀態好轉;(4)循環穩定;(5)無其他威脅生命的併發症。
當EV71感染重症病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉,可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。
(五)恢復期
給予支持療法,促進各臟器功能恢復;肢體功能障礙者給予康復治療;個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。
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