2016執業醫師《臨牀實踐技能》病歷分析習題及答案

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　　病歷分析一

　　右輸尿管結石

　　[病例摘要]男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動後出現血尿並伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫院就診，反覆化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食慾及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30餘年，1包/日

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深壓痛。

化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。

　　[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

1.右輸尿管結石(尿酸結石)　　2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據

1.右側腰痛,活動後血尿,既往疑有“痛風”病史

2. 右腎區壓、叩痛,右輸尿管走行區有深壓痛

3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑑別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤　　2.闌尾炎　　3.尿路感染

三、進一步檢查(4 分)

檢查　　2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術後積極採取預防結石復發的.措施

　　病歷分析二

　　異位妊娠破裂出血

　　[病例摘要]

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、噁心2小時

於2000年11月5日急診入院平素月經規律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，於10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不淨，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經後陰道出血量增多，但仍少於平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，並昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。

既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平卧。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左後方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，後陷凹不飽滿。

化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左後7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，後陷凹有液性暗區。

　　[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

(二)診斷依據

1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現 　　2.有停經史和陰道不規則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左後可觸及包塊 　　4.B超可見囊性包塊，後陷凹有液性暗區

二、鑑別診斷(5分)

1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　　2.外科急腹症：急性闌尾炎、穿孔

3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進一步檢查(4分)

1. 後穹窿穿刺 　　2. 尿、糞常規 　　3.必要時內鏡超聲協助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時輸血，抗休克 　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備註：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術後平穩。術後病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

　　病歷分析三

　　心包堵塞(血心包)

　　[病例摘要]男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發生閉合性胸部損傷

既往體健：無心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

　　[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

1.心包堵塞(血心包) 　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

(二)診斷依據

BECK三聯症(靜脈壓升高，BP下降，脈細快) 4分

二、鑑別診斷(5分)

1.心臟損傷:心前區疼痛,似心梗樣表現,EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡

3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰徵，超聲心動圖可確診

三、進一步檢查(4分)

：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氫酶 　2.超聲心動圖 3.胸大片正側位 CT

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

四、治療原則(3分)

1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮靜、止痛、吸O2

2.心包穿刺，心包引流

3.儘早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續進行性出血者)

4.抗生素防治感染