2017中醫理論知識外科學常考點：筋瘤

筋瘤，中醫病名。筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現的淺表靜脈病變。筋瘤好發於下肢，相當於西醫下肢靜脈曲張交錯所形成的'靜脈團塊。

　　病因

由於長期從事站立負重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅於下，結成筋瘤;或驟受風寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤;或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡道而成。

　　病機

1.肝鬱化火 肝藏血，肝主筋;筋脈依賴於肝血的濡養，則屈伸功能和運行氣血功能正常。因鬱怒傷肝，化火灼傷陰血，筋脈失其柔養，而血燥筋攣，氣滯痰結和瘀血阻滯而成筋瘤。

2.寒濕凝滯 素體衞陽不足，易感寒濕之邪，致使營衞不和，寒濕之邪結於筋脈，寒痰濕邪與瘀血互結而成筋瘤。

3.中氣下陷 素體脾胃虛弱或因肝鬱克脾，使脾胃升降失調，氣機運動障礙，脾虛失於固攝和統攝，濕濁之氣下陷於小腿，致局部筋脈弛緩，氣血瘀滯而發筋瘤。

　　臨牀診斷

　　診斷要點

臨牀表現：早期感覺患肢酸脹不適和疼痛，站立時明顯，行走或平卧時消失。患肢靜脈逐漸怒張，小腿靜脈盤曲如條索狀;色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質地柔軟，抬高患肢或向遠心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回覆。有的在腫脹處發生紅腫、灼熱、壓痛等症狀，經治療後條索狀腫脹較為堅韌。瘤體如被碰破，流出大量瘀血，經壓迫或結紮後方能止血。病程久者，皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發濕瘡和臁瘡(慢性潰瘍)。

　　鑑別診斷

血瘤 常在出生後即被發現，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或紫藍色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細血管。而筋瘤則由管徑較粗的靜脈曲張而形成，瘤體沿主幹靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓。

　　辯證論治

　　治療原則

本病多因肝鬱化火、寒濕凝滯、中氣下陷所致。治療方法應分辨病因，隨證治之。勞倦傷氣證，治宜補中益氣、活血舒筋;寒濕凝筋證，治宜暖肝散寒、益氣通脈;外傷瘀滯證，治宜活血化瘀、和營消腫。手術是治療本病的根本辦法，凡有症狀而無手術禁忌症者均應手術治療。

　　證治分類

　　1.勞倦傷氣證

證候：久站久行或勞累時瘤體增大，下墜不適感加重;常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰痠;舌淡，苔薄白，脈細緩無力。

治法：補中益氣，活血舒筋。

方藥：補中益氣湯加減。

常用藥：黃芪、人蔘、白朮、炙甘草、柴胡、升麻、當歸、陳皮。

　　2. 寒濕凝筋證

證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長;舌淡暗，苔白膩，脈弦細。

治法：暖肝散寒，益氣通脈。

方藥：曖肝煎合當歸四逆湯加減。

常用藥：肉桂、茴香、當歸、枸杞、烏藥、陳皮、茯苓、生薑、桂枝、芍藥、細辛、通草、甘草、大棗。

　　3. 外傷瘀滯證

證候：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛;舌有瘀點，脈細澀。

治法：活血化瘀，和營消腫。

方藥：活血散瘀湯加減。

常用藥：川芎、當歸尾、赤芍、蘇木、牡丹皮、枳殼、瓜蔞仁(去殼)、桃仁(去皮、尖)、檳榔、大黃(酒炒)。

　　其他療法

一、患肢用彈力繃帶包紮，長期使用有時能使瘤體縮小或停止發展。併發濕瘡、臁瘡者，參考有關章節治療。

二、手術治療這是治療筋瘤的根本辦法。凡是有症狀的筋瘤，無手術禁忌症者都應手術治療，可行大隱靜脈高位結紮和曲張靜脈剝離術。(手術方式：根據小腿靜脈曲張的範圍和程度以及患者意願選擇曲張靜脈切除、環形縫扎、透光刨吸、電凝、激光閉鎖等不同手術方式。)

　　預防調護

1.長期站立工作或分娩後，適當加強下肢鍛鍊，配合按摩等以促進氣血流通，改善症狀。

2.患筋瘤者經常用彈力護套或繃帶外裹，防止外傷;併發濕瘡者,積極治療，避免搔抓感染。

　　文獻摘要

1.《靈樞·刺節真邪》：“虛邪之入於身也深，寒與熱相搏，久留而內著，……有所疾前筋，筋屆不能伸，邪氣居其間而不反，發為筋溜。”

2.《薛氏醫案·論瘤》：“若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤，用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類。”

3.《外科正宗·癭瘤論》：“肝統筋，怒動肝火，血燥筋攣曰筋瘤，……筋瘤者，堅而色紫壘壘，青筋盤曲，甚者結若蚯蚓，治當清肝解鬱，養血舒筋，清肝蘆薈丸是也。……川芎、當歸、白芍、生地、青皮、蘆薈、昆布、海粉、甘草節、牙皂、黃連各五錢。右為末，神曲糊為丸，如梧桐子大。每服八十丸，白滾湯，量病上下，食前後服之。”