2017年骨外科學主治醫師考試精選：斷肢再植

將離斷肢(指)體重新接上，恢復其血液循環，使斷肢(指)得到存活和恢復功能的手術。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。

　　斷肢再植

定義：根據肢體斷離的程度，分為肢體完全斷離和不完全斷離：

(一)、完全斷離：肢體完全離斷，無任何組織相連者或肢體傷後只有極少量組織與人體相連，但在清創時必須將這部分組織切除或切斷者。

(二)、不完全斷離：肢體大部分斷離，並有骨折或脱位，殘留有活力的相連組織少於該斷面軟組織面積的1/4,主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠端部分無血液循環或嚴重缺血，不縫合血管將引起肢體壞死者。

　　診斷依據：

病史 明確的外傷史。

二、症狀與體徵 肢體大部分斷離或完全離斷，局部有畸形及異常活動，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠端部分無血液循環或嚴重缺血，不縫合血管將引起肢體壞死者。

現場急救：包括止血、包紮、乾燥、冷藏保存斷肢和迅速轉送。

治療：手術治療

　　適應症：

(一)、傷員的全身情況好。

(二)、肢體的條件，與受傷的性質有關：切割傷再植成活率高，碾壓傷再植成活率較高，撕裂傷再植成活率較低。

(三)、斷肢再植的時間限度。一般認為常温下為6～8小時，如傷後早期開始冷藏保存，可適當延長。

(四)、離斷平面。高位斷肢的平面與再植時限、術後對全身情況的影響及功能恢復有明顯關係，應予特別注意。

(五)、年齡。小兒及青年人儘量設法再植，老年人斷肢機會較少，且多有慢性器質性疾病，是否再植應慎重考慮。

(六)、雙側上肢或下肢，或多個手指離斷，可組織兩組人員同時進行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個手指離斷應先行再植拇指，並按其手指的重要性依次再植。

(七)、以下情況不宜再植：1、患全身慢性疾病，不允許長時間手術，或有出血傾向者。2、斷肢多發性骨折及嚴重軟組織挫傷，血管牀嚴重破壞，血管、神經、肌腱高位撕脱者。3、斷肢經刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者。4、在高温季節，離斷時間過長，斷肢未經冷藏保存者。5、病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。

　　手術原則：

(一)、徹底清創。清創既是手術的重要步驟，又是對離斷肢體組織損傷的進一步瞭解的過程。一般應分兩組對肢體的近、遠端同時進行，除遵循一般創傷的清創原則外，要仔細尋找和修整需要修復的重要組織，如血管、神經、肌腱，並分別予以標記。在肢體血循環恢復後，需再次對無血供的組織進行徹底切除。

(二)、重建骨的連續性，恢復其支架作用。修整和縮短骨骼，其縮短的.長度應以血管、神經在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標準。對骨骼內固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確實穩固，癒合較快。可根據情況選用螺絲釘、克氏針、鋼絲、髓內針或鋼板內固定。

(三)、縫合肌腱。重建骨支架後，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當的血管牀，有利於吻合血管張力的調節。另一方面可避免先吻合血管再吻合肌腱時的牽拉對血管吻合口的刺激和影響。縫合的肌和肌腱應以滿足肢體的主要功能為準，不必將斷離的所有肌腱縫合。

(四)、重建血循環。將動、靜脈徹底清創至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應行移位或移植。一般應將主要血管均予吻合，如尺、橈動脈和手指的雙側指固有動脈。吻合血管的數目儘可能多，動靜脈比例以1：2為宜。一般先吻合靜脈，後吻合動脈。也可先吻合一根靜脈，再吻合一根動脈，開放血管夾，恢復肢體血運，然後再吻合其餘靜脈和動脈。血管吻合最好在手術顯微鏡下進行。

(五)、縫合神經。神經儘可能一期縫合，並應保持在無張力狀態，如有缺損立即行神經移植修復。可採用神經外膜縫合或束膜縫合。

(六)閉合創口。斷肢再植的創口應完全閉合，不應遺留任何創面。這一點在清創時應充分估計，以適當縮短骨骼來滿足軟組織修復的需要。皮膚直接縫合時，為了避免環形瘢痕，可採取Z字成形術，使直線創口變為曲線創口。如還有皮膚缺損，應立即採用中厚或全厚皮片覆蓋創面或採用局部皮瓣轉移修復。

(七)、包紮。用温鹽水洗去血跡，以便與健側對比觀察再植肢體皮膚顏色。用多層軟敷料包紮，指間分開，指端外露，便於觀察血液循環。手、腕功能位石膏託固定。固定範圍根據斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時超過肘關節或包括整個上肢。

　　術後處理：

(一)、一般護理。病房應安靜、舒適、空氣新鮮，室温應保持在20～25℃。局部用一落地燈照射，以利血循環並可局部加温，一般是60W側照燈，照射距離30～40cm，過近有致灼傷之危險。抬高患肢，使之處於心臟水平面，卧牀10～14天。嚴防寒冷刺激，嚴禁吸煙及他人在室內吸煙，防止血管痙攣發生。

(二)、密切觀察全身反應。一般低位斷肢和斷指再植術後全身反應較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循好不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現持續高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈弱、血壓下降，小便減少和血色素尿，甚至出現無尿，均應及時加以處理。如情況無好轉，保留肢體可能危及病人生命時，應及時截除再植的肢體。

(三)、定期觀察再植肢體血循環，及時發現和處理血管危象。再植肢體血循環觀察的指標有：皮膚顏色、皮温、毛細血管迴流試驗、指(趾)腹張力及指(趾)端側方切開出血等。以上指標應綜合分析並正確判斷。一般術後48小時內易發生血管危象，如未能及時發現，將危及再植肢體的成活。因此，應每1～2小時觀察一次，與健側對比，並做好記錄。正常情況下，再植肢體的指(趾)顏色紅潤，早期顏色可比健側稍紅，皮温亦可比健側稍高，毛細血管迴流良好，指(趾)腹顏色紅潤，如過切開指(趾)側方，將在1～2秒鐘內流出鮮紅色血液。如果顏色變成蒼白，皮温下降，毛細血管迴流消失，指腹乾癟，指腹切開不出血，則表示動脈血供中斷。如顏色由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，毛細血管迴流加快，皮温從略升高而逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久右流出鮮紅色血液，且流速加快，指腹由紫逐漸變紅，則是靜脈迴流障礙。

血管危象由血管痙攣或栓塞所致，一旦發現應解開敷料，解除壓迫因素，採用臂叢或硬膜外麻醉、應用解痙藥物如嬰粟鹼、654-2、妥拉蘇林等，有條件者，可行高壓氧治療。經短時間觀察仍未見好轉者，多為血管栓塞，應立即行手術探查，去除血栓，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉危為安。

(四)、防止血管痙攣，預防血栓形成。除保温、止痛、禁止吸煙等外，保留持續臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，即可止痛，亦可保存血管擴張，防止血管痙攣。並適當應用抗凝解痙藥物，如低分子右旋糖酐成人500ml靜脈滴注，每日2次，用5-7天，兒童用量酌減。還可適量應用複方丹蔘注射液和654-2等。一般不用肝素。

(五)、應用適當抗生素預防感染。如有高熱，首先應打開創口，觀察是否有局部感染。

(六)、肢體成活，骨折癒合拆除外固定後，應積極進行主動和被動功能鍛鍊，並適當輔以物理治療，促進功能恢復。若有肌腱、神經需二期修復者，應適時儘早修復。