2017年骨外科學主治醫師熱點：拇手指缺損

先天性手指畸形表現為手指的屈曲伸直功能缺失，或不全，較多發生在中、環、小指。可單獨發生一個手指，可發生在近節或遠節指間關節。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。

　　【症候分類指徵】

　　一、拇手指缺損的分類

(1)I度缺損

I度缺損指手指遠節部分的缺損。拇指I度缺損將喪失拇指功能的20%~30%，丟失手功能的9%~10%;單純示、中指的I度缺損將喪失每指功能的20%~40%，丟失手功能的4%~8%;單純環、小指的I度缺損將喪失每指功能的20%~40%，丟失手功能的2%~4%。

(2)II度缺損

II度缺損指拇指指間關節，其他指於遠側指間關節部的缺損。拇指II度缺損將喪失拇指功能的50%，而丟失手功能的20%;單純示、中指的II度缺損將喪失每指功能的45%，丟失手功能的9%;單純環、小指的II度缺損將喪失每指功能的45%，丟失手功能的4.5%。

(3) III度缺損

III度缺損指拇指於近節指骨，其他指於中節指骨部缺損，拇指III度缺損將喪失拇指功能的60%~90%，而丟失手功能的24%~36%;單純示，中指的III度缺損將喪失每指功能的50%~70%，丟失手功能的10%~14%;單純環小指的III度缺損將喪失每指功能的50%~70%;而丟失手功能的5%~7%。

(4)Ⅳ度缺損

Ⅳ度缺損指拇指掌指關節，其他手指於近側指骨間關節部缺損。拇指Ⅳ度缺損將喪失拇指功能近100%，而丟失手功能的40%;單純示、中指的Ⅳ度缺損將喪失每指功能80%，而丟失手功能的16%;單純環、小指的Ⅳ度缺損將喪失每指功能的80%，丟失手功能的8%。

(5)Ⅴ度缺損

Ⅴ度缺損指拇指於第一掌骨，其他指於近節指骨部缺損。拇指Ⅴ度缺損已喪失全部拇指功能及丟失40%手的功能;單純示、中指Ⅴ度缺損將喪失每指功能的85%~95%，丟失手功能的17%~19%;單純環、小指Ⅴ度缺損將喪失每指功能的85%~95%，丟失手功能8%~9%。

(6)Ⅵ度缺損

Ⅵ度缺損指拇指於腕掌關節，其他指於掌指關節部缺損。拇指Ⅵ度缺損已喪失全部拇指功能及丟失40%手的功能;單純示，中指Ⅵ度缺損將喪失每指功能的100%，丟失手功能的20%;單純環、小指Ⅵ度缺損將喪失每指功能的100%，丟失手功能的10%。

　　二、拇手指再造的指徵

拇手指的功能佔全手功能的40%，一旦造成缺損，將嚴重影響手的捏、抓、握功能;同樣若造成示、中、環、小指缺損，僅有拇指也無濟於功能，將喪失手功能的60%;若造成全手指缺損，則喪失該側全手功能。所以對於指缺損者，為了恢復功能，改善外形，根據病人要求應予以再造。具體可根據以下指徵選擇。：

(1)單純拇指II度以上缺損;拇指I度，可根據病人性別、年齡、職業及要求施行再造。

(2)手指全部缺損，殘端無功能長度。

(3)示、中、環、小指於近節中段以遠全部缺損或其他殘指尚有長度而不能與拇指完成對捏者。

(4)示、中、環指近節中段以遠缺損，小指雖完好，但無代償功能，不能與拇指對捏者。

(5)示、中、環指中有1~2或1~3指缺損及部分缺損，明顯影響功能與外形者。

(6)符合以上情況的先天性手指缺如者。

再造拇指或其他指除以上適應症外，還應根據病人再造要求與願望，年齡於5~50歲之間，全身情況良好，無器質性疾病，肝、腎功能正常，拇趾及其他趾外形正常，足部無外傷，手術史，無活動性腳癬或甲癬。

　　三、拇手指再造的要求

手指再造的目的是為了恢復手的功能，改善手的外形，具體要求有以下幾點：

(1)要有足夠的長度：拇指的再造長度要略短於正常的拇指，以不超過示、中、指近節中段為限。其他手指應視手指缺損程度及供趾的長度而定，一般應略短於正常手指長度。對於全手指缺損，再造長度應視供趾長度而定，以滿足手的對捏功能即可。

(2)要有良好的血供：應用吻合血管的足趾組織移植再造，其血供最為滿意。用局部轉移或帶血管蒂皮瓣再造手指，其血供尚屬良好。凡用皮管植骨再造拇指者血供較差，因而在寒冷地區不宜選用。

(3)要有良好的感覺，手指的感覺是人類的第二雙眼睛，説明手指感覺具重要意義。所以再造的手指一定要有良好的感覺，以發揮手指的應有功能。如果再造的手指沒有感覺，那麼就失去了再造意義。在目前各種再造的方法中，感覺的恢復以手指或殘指移位最理想，足趾組織移植也較理想，最差的是皮管移植。

(4)要有有力的伸屈功能：有力的伸屈是手指運動功能的重要表現。對於拇指，若有伸屈功能，使捏握有力，能充分發揮手應有的功能;若沒有伸、屈功能，也基本保持拇指外展及捏的功能。但對其他手指，如果沒有伸、屈功能，則無以發揮捏握功能，從而失去了手指再造的意義，反而會成為累贅。

(5)要形成虎口、指蹼與指甲：虎口是發揮手指捏握功能的重要結構條件，沒有虎口也就沒有手的功能。指蹼是手指間重要的間隔結構，沒有指蹼也就不能發揮每一再造指的功能。指甲的作用是加強指腹在抓捏壓等動作的力量，也是於指外形的基本條件。所以，再造、修復與重建手指時要形成虎口，指蹼及指甲，以發揮手的應有功能，並保持手指的完美。

(6)要求少而精，且有成功的把握，對於一個全手缺損的病人，再造時要以恢復捏握功能為主要目的，而不求把全部缺損的手指予以再造，否則切取更多的足趾，形成足趾樣的手而不一定能發揮每一再造指的應有功能。所以要求少而精，不求多而全。對於醫師來説，應選擇有功能，外形好，對供區損害小，確有成功把握的再造方法為出發點，決不為了手指再造而增加病人新的痛苦和傷殘。

　　【治療原則】

　　一、再造方法的選擇原則

(1)拇指的I~II度缺損及其他指I~II度缺損要求再造者可採用吻合趾—指動、靜脈的方法重建血液循環。再造拇指可造用拇趾遠節移植。設計時要注意保留拇趾脛側舌狀瓣，修小拇趾遠節趾底骨底部，使拇趾縮小，以接近正常拇指外形。凡選用第二足趾移植再造時應保留手指的相應指骨間關節功能。

(2)拇指III度缺損，第一掌指關節關係正常，可選第二趾或拇甲皮瓣加植骨移植再造。凡選第二趾移植再造，應修復拇長伸、屈肌腱，以增進再造指功能。

(3)拇指Ⅳ度缺損時應選帶跖趾關節及帶舵樣足背皮瓣與跖趾關節第二趾移植再造。術中應修復拇短屈肌以恢復拇對掌功能。

(4)拇指Ⅴ度缺損時應選帶菱形足背皮瓣與跖趾關節的第二趾移植再造。術中應修復或重建拇指對掌功能。

(5)拇指Ⅵ度缺損時應選帶擴大的菱形足背皮瓣與跖趾關節的第二趾移植再造。術中應重建相對掌功能。跖骨與大多角骨之間如何固定應周密設計，要使再造拇指有良好的對掌及旋轉功能。大多角骨缺損時，可與手舟骨固定於骨性對掌位，也可與第二掌骨固定於對掌位。

(6)遇第一、第二掌骨緊貼並伴掌背側皮膚缺損者，可選用帶瓶樣足背皮瓣與跖趾關節的第二趾移植再造，同時再選用大小厚薄適中的小型皮瓣移植，並用血管串聯或並聯吻合法重建兩移植組織的血液循環。

(7)再造拇指長度應略短於正常拇指，以不超過示指近節中段為限，使拇指旋前，置於良好的對指位。

(8)再造拇指以選用同側拇趾或拇甲皮瓣，選對側第二趾，再造其他指以切取同側第二趾為宜。

(9)示、中、環指於近側指骨間關節以遠的單指或雙指缺損，選第二或第三趾移植，採用吻合趾一指動、靜脈方式重建血液循環施行再造。

(10)示、中、環、小指保留掌指關節的手指缺損，可切取雙側第二趾或有趾蹼相連的第二、三趾一併移植，凡掌指關節已缺損，以切取兩側帶跖趾關節的第二趾移植再造為宜，並同時重建蚓狀肌功能。

(11)全手指缺損時，應視傷情選對側第二趾移植再造拇指，同側第二、三趾移植再造示，中指或中、環指或環、小指。再造時以求保證功能需要的少而精為前提，不求多而全。

(12)再造指的骨內固定以不影響關節功能及調節肌肉張力為原則。

(13)受區要選擇正常的動力肌來修復再造指的伸、屈指功能，對掌功能及蚓狀肌功能。

(14)切取足趾時對血管、神經及肌腱的切取以寧長勿短的原則，避免在修復過程中再用遊離移植的方法作彌補。

(15)再造指血管蒂行走處應有良好的皮膚覆蓋，防止血管蒂在隧道內扭曲，嵌壓。

(16)切取足趾後以不影響供足的功能為原則，凡切取足背皮瓣的`第二趾或拇甲皮瓣者，應採取有效的方法保證皮片成活。

以上手術設計原則，要求手術者在術前作周密精心的設計，既不破壞供足功能，又使再造指獲得良好的外形與功能;當術中遇到血管解剖變異，因外傷或手術誤傷及先天性結構缺損時，能採取種種應急措施施行再造，修復及重建，從而順利完成手術，在這裏需強調，術者不僅要遵循前人的方法與經驗，同時還要善於創新和改進，只有這樣才能獲得再造手術的成功。

　　二、拇手指再造的方法

1、遊離拇甲瓣移植再造拇指

[適應證]

1、拇指皮膚嚴重套狀撕脱傷，而伸、屈指肌腱附麗正常，骨與關節完整者。

2、拇指III度缺損，患者不同意行第二足趾移植還將再造者，可選自體骨移植，拇甲瓣移植再造。

[麻醉]硬膜外阻滯及臂叢神經阻滯麻醉。

[手術方法]

切口設計：通常選同側拇趾皮甲瓣，使移植後血管走行順。根據健側拇指周經及傷指皮膚缺損範圍，在同側拇趾畫出帶拇甲的皮瓣，於拇趾脛側底面保留一帶血管神經束的舌狀皮膚，設計切口拇甲瓣的切取，沿設計切口切開皮膚，首先保留拇甲瓣背側的皮下靜脈，使其與大隱靜脈保持連續性，並結紮切斷與拇甲瓣無關的其它靜脈分支。切開部分交叉韌帶找到足背動脈，沿該動脈走向解剖遊離，通過足底深支至第一跖骨背動脈，保護該動脈分向拇趾甲瓣的所有分支，結紮切斷分向第三趾的分支，在趾蹼處結紮切斷分向第二趾脛側的趾背動脈與趾底動脈，將拇甲瓣於背側深筋膜下伸拇肌腱淺層上掀起，至拇趾腓側。切取趾甲時應從甲牀與骨膜間鋭性剝離，即不損傷甲牀又不過多切取骨膜，然後，再於跖側掀起皮瓣在趾骨表面保留一層脂肪組織，以利皮片移植，皮瓣掀至腓側時，應把腓側血管、神經一半包括在內，與背側會師後於高位切斷拇趾腓側趾神經並標記之，此時除足背動脈及大隱靜脈相連外，其他組織均已離斷。

受區準備：拇指創面清創後，找出尺側指固有神經，在鼻煙窩處作“S”形切口，顯露頭靜脈及橈動脈，至拇指創面作一能容一指的皮下隧道。

拇甲瓣移植：量取血管蒂的長度後斷蒂，將拇甲瓣移至拇指幷包繞指骨，先簡單縫合幾針，暫時固定拇甲瓣，足背後動脈，大隱靜脈經皮下隧道引至鼻煙窩切口內，拇指尺側指固有神經與拇甲瓣的腓側固有神經用9/0尼龍線行外膜縫合，在鼻煙窩處將頭靜脈與大隱靜脈，橈動脈與足背動脈作端端吻合，注意若動靜脈有交叉時將動脈位於靜脈下，以免靜脈受壓影響血液迴流，拇甲瓣恢復血液循環後應再次止血，調整皮瓣縫合切口，置引流條術畢。

足部創面處理，縫合足背創面，取中厚皮片移植覆蓋拇趾便面，紗布團打包加壓包紮。

　　[注意事項]

1、切取拇甲瓣時注意保護甲牀，應用7號鋭刀在甲牀與末節趾骨背側骨膜間小心鋭性剝離，在剝離中即不能損傷甲牀，又不能過多切取骨膜，皮瓣從背側掀起時注意保護拇長伸肌腱及腱周組織，以利皮片移植。

2、如拇指末節指骨有缺損，切取拇甲瓣時，可連同拇趾末節部分趾骨與趾甲一併切取。

3、凡拇指II~Ⅳ度缺損行自體骨加拇甲皮瓣移植再造時，自體骨可取自髂骨或肋骨修成與指骨形狀類同，並使移植骨略保持一定弧度，使再造拇指略呈屈曲，以利功能外觀。

2、食指殘指拇化術

　　[適應症]

拇指Ⅳ~V度缺損，手掌及食指近端無明顯損傷及畸形者。

[麻醉]臂叢神經阻滯或高位硬膜外阻滯麻醉。

臂叢神經阻滯或高位硬膜外阻滯麻醉。

[手術方法]先在食指及拇指根部背側設計一個不規則的“Y”型切口，食指背側呈“V”形，拇指背側略呈弧形，並把虎口包括在內，食指掌側作環形切口，皮膚切開後先在拇指背側顯露出拇長及拇短伸肌腱，於食指背側遊離出與食指相連靜脈，並連同深筋膜一起帶上。切斷食中指指蹼韌帶及掌骨頭韌帶，在掌側小心遊離食指的橈側血管神經束及食中指的指總動脈及神經，結紮並切斷至中指的指固有動脈，劈開第二指總神經，分別從近止點處切斷第一背側骨間肌及掌側骨間肌。根據再造拇指長度，在不同平面截斷第二掌骨或食指近節指骨及伸指肌腱。用一段截下的第二掌骨修剪成一骨栓，作食指與拇指銜接時的髓內固定用。將食指移位於拇指處，並調整至對掌位，用骨栓作內固定，縫合修復拇長伸肌腱並將第一背側骨間肌移位縫合在食指尺側原第一掌側骨間肌附麗處及部分掌指關節囊上。最後將兩塊皮瓣互換位置後縫合，以形成虎口。術後石膏託固定6周。食指部分缺損移位拇指再造術見。

3、拇指殘指提升術

[適應證]適應於拇指皮膚無貼骨瘢痕II~III度缺損者。

[麻醉]臂叢神經阻滯及高位硬膜外阻滯麻醉。

[手術方法]在拇指殘端根部作一環形切口適當遊離指背靜脈及掌側血管神經束達拇指主要動脈近端，將遠端皮膚連同肌鍵一起從指骨骨膜下剝離，形成一個拇指遠側帶血管神經的帽狀皮瓣，用咬骨鉗修整骨殘端露出髓腔，取一髂骨塊修成長約2cm左右骨條，修整後插入指骨髓腔內克氏針固定，將帽狀皮瓣復位套入植骨塊上，創面用中厚皮片移植，加壓包紮。

　　[注意事項]

1、一般指骨加長2~2.5cm，但術中應視血管神經張力而定，不可勉強加長，以免影響遠端血液環。

2、加壓包紮用力應適中，以免壓迫血管，影響遠端血液循環。

4、拇指殘指加長術

1、拇指植骨交臂皮瓣拇指加長術

[適應證]拇指近端及殘端皮膚正常的III度拇指缺損。

[麻醉]臂叢神經阻滯麻醉。

[手術方法]根據所需要延長的長度在殘指背鍘至殘端設計一逆行舌狀皮瓣，兩側至側中線，自深筋膜下將皮瓣由近端向指端掀起，修整指骨殘端並取一髂骨塊修成與指骨粗細近似，長度略短於舌狀瓣的骨條，用克氏針縱形貫穿固定於殘端指骨上，於對側前臂設計一帶蒂皮瓣，以交臂皮瓣覆蓋創面完成手術。術後2~3周斷蒂。

[注意事項]若拇指殘端有貼骨瘢痕，不宜採用此手術，可選用其它方法。

2、拇指植骨食指背側島狀皮瓣移位拇指加長術。

[適應證]適應證同拇指背側皮瓣翻轉植骨交臂皮瓣移植拇指加長術，但食指及手背皮膚必須正常。

[麻醉]臂叢神經阻滯麻醉。

[手術方法]拇指背側翻轉皮瓣的設計切取方法及植骨均同交臂皮瓣法。食指背側皮瓣的切取：取拇指背側創面做一布樣，然後在食指近節背側及手背處畫出皮瓣範圍及血管蒂的切口線。沿血管蒂切口線切開皮膚，解剖遊離第一掌背動脈伴行靜脈及神經，然後自遠端及兩側於深膜下將皮瓣掀起，使其與血管蒂相連，經皮下隧道引至背側創口，縫合皮瓣，手背供區用中厚皮片移植加壓包紮。

3、髂骨植皮管形成拇指再造術

[適應證]適用於拇指III度缺損，虎口無瘢痕攣縮

[麻醉]硬脊膜外阻滯及臂叢神經阻滯麻醉。

　　[手術方法]

髂骨植骨：切除拇指殘端皮膚，顯露近節指骨基底殘端，咬除殘端造成一個新鮮骨創面，於髂嵴切取所需長度的髂骨塊，修整後用克氏針貫穿，固定於指骨殘端上。皮管形成：於對側上胸部鎖骨下區或對側下腹壁設計皮管。方法：以健側手指周經及長度，長寬各加0.5~1.0cm ,於鎖骨下畫出順行或於下腹壁畫出逆行帶蒂皮瓣切口線，切開後自深筋膜以淺掀起皮膚瓣儘量修簿，止血後，將兩側皮緣對合縫成管狀，並縫合供區創面。

然後將皮管套入拇指植骨的骨條上，皮管遠端與拇指殘端創口皮緣縫合。2周後開始做皮管斷蒂訓練。3~4周後行皮管斷蒂。斷蒂後皮管無感覺，為使再造拇指恢復感覺，可於半年後行中指或環指血管神經束島狀皮瓣轉位修復。