中西醫結合助理執業醫師考點:表裏出入
表裏出入,又稱表裏傳變、內外傳變。它代表病變部位的深淺,標誌着病理變化的趨勢。表裏傳變可分為表邪人裏(或由表人裏)和裏病出表(或由裏出表)兩種形式。
表與裏,具有相對的含義。以整體而言,則肌膚為表,內在的臟腑組織器官為裏。以經絡與臟腑相對而言,經絡為表,臟腑為裏;以臟腑相對而言,腑為表,髒為裏;以經絡而言,三陽為表,三陰為裏。在三陽之中,太陽為表,陽明為裏,少陽為半表半里。但作為辨證綱領的表證和裏證,一般是指肌膚和臟腑而言的。
六淫之邪,首先犯表;七情過激,飲食勞倦,則病起於內。即所謂:“故犯賊風虛邪者,陽受之;食飲不節起居不時者,陰受之。陽受之則人六腑,陰受之則人五臟”(《素問·太陰陽明論)),病在表,多見邪在經絡肌腠的'症狀;病在裏,多見臟腑的症狀。一般而言,病在表者多較輕淺,病在裏者多較為深重。
人體的臟腑經絡,原是表裏相通的,疾病也在不斷變化和發展之中,所以病在表的可以入裏,病在裏的也可以出表。病邪由表人裏,一般都是按皮毛一絡脈一經脈一臟腑的規律而依次相傳的:如“五臟皆有合,病久而不去者,內舍於其合也。故骨痺不已,復感於邪,內舍於腎。筋痺不已,復感於邪,內舍於肝……諸痺不已,亦益內也”(《素問·痺論》)。反之,扁在裏,也可出表。如温熱病變,內熱熾盛,而汗出熱解或疹病透發於外,即為裏病出表。
表裏互傳的機制,主要取決於邪正雙方勢力的對比。正不勝邪,則表邪可以入堅內陷;反之,正勝邪卻,則裏證可能出表。因此,以外感疾病而言,病邪由表人裏者,多為病進之象;由裏出表者,多為向愈之兆。故曰:“伏温由陰而出於陽,於病機為順,若病發於陰而潰於陰,不達於陽,此病機為逆”(《温熱逢源》)。
此外,在傷寒病機傳變中,其病邪之出入,尚須經過半表半里階段,即外邪由表內傳而尚未人裏,或裏邪透表又尚未至表的病理階段。少陽居於太陽、陽明之間,邪傳少陽,則病邪既不在太陽之表,又未達於陽明之裏,故少陽病變亦稱半表半里之病變,其病機即為邪入少陽,正邪分爭,少陽樞機不利,膽火內鬱,進而影響及胃。故臨牀常以往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽千、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等症為特點。
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