高血壓患者健康管理服務規範

高血壓患者健康管理服務規範規定了高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衞生院、村衞生室、社區衞生服務中心(站)醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性等規範。

　　服務對象

35歲及以上原發性高血壓患者。

　　服務內容

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衞生院、村衞生室、社區衞生服務中心(站)就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的`因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人羣每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。

　　隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

(1)測量血壓並評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平卧及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衞生院、村衞生室、社區衞生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。

(3)測量體重、心率，計算體質指數(BMI)。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

(5)瞭解患者服藥情況。

　　分類干預

(1)對血壓控制滿意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg)、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

(2)對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

(3)對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

(4)對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體温、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規範》健康體檢表。

　　服務要求

(一)高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衞生院、村衞生室、社區衞生服務中心(站)醫務人員應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。

(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

(三)鄉鎮衞生院、村衞生室、社區衞生服務中心(站)可通過本地區社區衞生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

(四)發揮中醫藥在改善臨牀症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

(五)加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。

(六)每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。