社會工作對認知行為治療模式運用

隨着老齡化社會的到來，老年人口出現高齡化、問題多樣化等現象，老年人患痴呆症、多疑症、幻想症、被迫害妄想症等情況越來越多。而往往患有這些病症的長者很難被理解，容易被貼標籤或被疏遠，造成他們人際關係的惡化及心理負擔的加重，所以這類老人對社工的需求更急切。那麼，下文是由小編整理出來對認知行為治療模式運用，歡迎大家閲讀瀏覽。

　　一、背景介紹：

(一)基本資料：姓名 黃某

性別 女

年齡 74歲

(二)個案背景：

黃阿婆是xxxx年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康寧醫院確診患有被迫害妄想症。

症狀表現：總是認為自己的兒媳要加害於她，剛入院因為環境的改變短時間內沒有明顯表現，2014年2月開始黃阿婆認為其兒媳半夜潛入敬老院來害她，向她噴射毒藥。每天晚上睡覺時，黃阿婆的房間門窗均關閉嚴實，並用報紙、麻袋幾層裹住自己，所以，她半夜就會因太熱難受而醒，她卻認為是因兒媳來加害她而導致的情景，經常半夜起來在敬老院樓道、大廳等處睡覺，有時啼哭，影響到院內其他老人的正常休息。

家庭關係：因黃阿婆的被迫害的妄想對象是自己的兒媳，因此與兒子的關係也變得不信任，阿婆要求兒子與兒媳離婚，因兒子不聽母親話在探望時多次被阿婆罵，將矛盾直接指向了兒子。有一次，阿婆因兒子不聽話，不理解自己，在兒子準備離開敬老院時阿婆伺機用水果刀去扎自己的兒子，好在被人發現並及時制止。

前期治療：黃阿婆2012年底被確診為患有被迫害幻想症，家人多次提及去醫院看病買藥，阿婆很堅定的認為自己沒病，更不會去醫院接受治療，並以死作威脅。不信任家裏任何人，更不願意接受藥物治療。

個案來源：老人行為因影響到其他老人的正常休息遭到投訴，敬老院考慮到老人晚上外出走動存在安全隱患，並出現過拿刀的過激行為，希望駐院工作員及時介入，幫助老人接受治療、修正行為，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。

(三)家庭背景

黃阿婆一生養育一個兒子、兩個女兒，子女都比較孝順，會定期來敬老院看望老人，兒子每次來看望老人都會被罵，但兒子都沒有怨過或回罵老人現象。據家屬介紹，阿婆在年幼和年輕的時候經歷很多磨難，曾被人買賣3次，後來成家後又擔負起了主要家庭責任。等到孩子成家時，兒子的婚姻讓老人不滿意，因與親家存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三個孫子，對老人較好，常探望老人。

　　二、問題分析：

(一)存在的問題：

1、認知問題：服務對象日常表現都比較正常，堅決認為自己沒有任何病症，不願意接受治療，並因此認為別人無法理解和信任。

2、行為問題：為了躲避“被迫害”，服務對象即使在夏天都會嚴閉門窗、嚴裹身體、矇頭蓋臉睡覺;每天重複洗曬被褥、牀單(疑有毒藥);晚上會走出房間到大廳、樓道等地睡覺或哭泣;經常辱罵兒子、兒媳。

3、情緒問題：服務對象容易情緒激動，會出現哭泣、對家屬喊叫、責罵等現象。

4、家屬對待此問題的態度：雖然家屬對於服務對象的情況很瞭解，諮詢醫生後也知道通過藥物治療可以起到一定效果，但因無法取得服務對象的信任，無法勸導服務對象接受治療但家屬非常願意配合敬老院和工作員一起改善服務對象狀況。

(二)需求評估：

服務對象：妄想一直認為自己處於危險之中，沒有人相信和理解自己，需要一個安全的環境，同時希望有人能真正理解和幫助自己。

養老機構：希望家屬可以嚴肅對待此事，陪同老人就醫接受藥物治療;改變老人的現狀，可以在敬老院正常生活養老，不會影響到他人，消除安全隱患。

家屬：希望工作員可以幫助老人接受藥物治療，促使老人作出改變以達到敬老院的要求，繼續留在敬老院養老。並且家庭關係能有改善。

　　三、服務計劃：

(一)介入理論

認知行為治療模式包含兩個基本假設，一是認知對人的情緒和行為有着重要的影響;二是人的行動會影響人的思維方式和情緒。本案例中服務對象因為患有被迫害妄想症，在認知上肯定了其兒媳的迫害行為以及敬老院被認為不安全環境，所以她作出了一系列的行為來躲避和迴應她認知上判斷，並導致其情緒波動大，難以控制，然而她的行為將她越帶越遠，不被別人理解，情緒更加糟糕。工作員通過真誠的服務態度和系列服務技巧獲得服務對象信任後，試圖通過改變其認知來改變其行為，以達到服務目標。

(二)服務目標：

疏緩服務對象緊張、激動等不良情緒，瞭解服務對象的不當認知模式。

引導服務對象認識到敬老院是一個安全的環境，參與敬老院活動，適應敬老院的養老環境。

取得服務對象信任，引導和促使服務對象接受藥物治療。

(三)服務策略：

1、多理解、多關懷，取得服務對象信任。

2、採用“戲劇”手法幫助服務對象重塑對敬老院環境安全的認知。

3、整合相關資源，運用敬老院、服務對象家屬、院內老人同輩支持等多方資源，幫助老人重塑認知，修正行為。

4、引導服務對象接受藥物治療。

　　四、介入過程：

(一)用真誠接納建立初步關係，引導案主傾訴瞭解服務對象需要。

工作員通過探訪服務對象與其進行接觸，在與服務對象溝通日常生活的過程中，工作員並沒有發現老人有什麼異常。工作員看到服務對象牀上擺放了很多的報紙和塑料袋，從關心服務對象炎熱和安全隱患的角度與服務對象談及幫忙清理報紙。服務對象開始傾訴自己的擔心和“遭遇”。工作員並沒有反駁或否定服務對象，相反，工作員對其的遭遇感到震驚，勸導服務對象要多留意，做好自我保護。服務對象對於工作員的理解感到開心，並説只有工作員能理解和幫助她，服務對象細緻地闡述自己的兒媳是如何的迫害她，是如何進入敬老院在無人的情況下對其進行傷害，導致服務對象晚上無法入睡，甚至半夜為了躲避迫害改換睡覺地點，半夜被追趕而感到失望、無助痛哭，服務對象一邊傾訴一邊流淚。工作員通過握手、輕拍肩膀、遞紙巾等行為關懷服務對象，對於服務對象的“遭遇”工作員表示同情，並詢問服務對象是否需要工作員的幫助。服務對象表示只有工作員一個人真正理解和幫助她，希望工作員可以幫忙聯繫家屬勸導他們不要再“加害”她，工作員表示會進一步瞭解和調查情況，幫助服務對象解決困擾。至此，工作員與服務對象建立了初步關係，也瞭解到了服務對象的基本心理情況。

(二)約見長者親屬，制定服務方案。

工作員初步與服務對象接觸後，便約見了服務對象的親屬(服務對象兒子、女兒、女婿、孫子多人)，其兒子表示服務對象的這種表現已經很久了，家屬曾經也帶其到康寧醫院檢查，醫生建議服用藥物，但服務對象堅持自己沒病，拒絕吃藥，更拒絕再次就醫。因為服務對象的不配合，親屬也只好無奈作罷。為了達成服務對象認為敬老院是一個安全的環境和答應接受藥物治療的目標，必須多方配合，其中包括親屬、敬老院、工作員。為了讓工作員取得服務對象絕對信任，最好的方法就是幫助服務對象去除她心中的不安因素，工作員於是策劃導演一場警察抓壞人的遊戲。在此期間，工作員堅持每天探訪關心服務對象，增進信任關係。探討後確定了方案，並按方案進行實施。

(三)多方共同導演緝兇情景，幫助案主營造安全生活環境。

工作員在與服務對象交流的過程中發現，不管如何服務對象都不願意相信其兒媳進來不了敬老院，所以每天晚上還是照常躲避，服務對象表示除非兒媳被抓起來了，工作員表示天底下居然有這般不孝順的子女，一定幫服務對象討回公道，將其兒子、兒媳報警抓起來，便當着老人的面假裝打電話報警。工作員與敬老院和服務對象家屬商量導演一場情景戲，由工作員請義工扮演警察(穿制服)，讓服務對象目睹兒子在敬老院被抓走，為了讓效果逼真，請服務對象的孫子給服務對象打電話，説警察到家裏將其母親抓走了，服務對象的女兒、女婿下午便到院裏告知服務對象其兒子、兒媳被抓一事，此時，服務對象已經相信了事情的真實性。與其兒子商議，此後兒子兒媳不打、接服務對象電話，有事可與工作員和敬老院工作人員聯繫溝通。工作員告知服務對象敬老院現在安全了，服務對象在認知上認可了敬老院的安全，那天晚上沒有再出來，晚上安心的睡了一覺。服務對象更加信任工作員。

(四)積極整合各方資源，促成案主接受治療。

但好景沒有持續三天，服務對象找到工作員，“其兒媳通過花錢逃出來了”。沒有藥物治療，服務對象的病症得不到控制。工作員與敬老院、老人家屬再次召開座談會，進行分工配合，敬老院出面要求老人接受藥物治療，家屬負責帶服務對象去看病並且必須帶服務對象到醫院接受治療，工作員負責做服務對象思想工作。因為服務對象喜歡敬老院的'生活，不願意離開敬老院回家，並多次表示敬老院工作人員和工作員對其很好，“要不是在敬老院早被害死了”。工作員積極向各方表達服務對象不願意回家的想法，並動員各方在此基礎上共同努力。敬老院以接受藥物治療為入住硬性條件，家屬也不再因為老人的不願意而不做努力，請求服務對象必須服藥，否則只能將其接回家中。工作員此時做服務對象的思想工作，引導服務對象認知敬老院的安全，並且引導其認識到到服藥對自己的益處，因為服務對象最信任工作員，所以在多方條件的壓力下，社工的引導使服務對象改變了不接受藥物治療的認知。願意在工作員和敬老院的督促下吃藥。

(五)老人持續接受治療，情況明顯好轉。

為了防止老人用藥不當或丟藥行為，經商量，藥品由護理人員保管，並按時督促服務對象吃藥。老人服藥一週後，情況有明顯好轉，服務對象睡覺更踏實了，也不再用報紙、塑料袋裹住自己了。工作員再次引導服務對象去認識敬老院環境的安全，保證其兒媳不可能在其未經應許的情況下進入敬老院，在服務對象同意的情況下，護理員重新收拾和整理了服務對象的牀鋪，排除了堆放報紙、塑料袋等不安全隱患。現服務對象恢復了正常生活，鄰里關係也得到了緩和，跟其他老人的交流也多了，服務對象的心情也好了不少。服務對象將按醫生的囑咐繼續用藥。

　　五、評估

(一)服務對象現狀及目標達成情況

服務對象目前能在護理人員的監督下按時服藥，服藥後情緒有明顯的改變。雖然服務對象還是認為兒媳會害她，但沒有再出現兒媳到敬老院來害她的妄想現象，已經認可敬老院是一個安全的環境，晚上睡覺能不嚴閉門窗了，同事也在家屬、護理員和社工的監督下，將牀上的報紙、所料帶等物品全部清理乾淨，老人晚上可以安心入睡了，沒在出現晚上起來遊走、哭泣、誰在外邊等行為，並能主動參加院內活動，與其他老人交流溝通，生活恢復正常。老人答應以後由護理人員按時給其服藥。

(二)各方對社工服務的滿意度

在此案例中，敬老院對工作員處理這個問題的方法和做法表示認可，並對最終結果很滿意。服務對象也對工作員有了很深的信任，以後有問題願意第一時間跟工作員反映解決。服務對象家屬看到老人的改變後很是歡喜，感謝工作員為此作出的努力。工作員也因處理該個案受到用人單位表彰。

　　六、結案

到此，服務對象從緊張、感覺不安而對兒子激動的情緒到現在能平和、理性生活，在服藥後平穩很多;已經認可了敬老院的環境安全，沒在出現妄想行為;並且已經答應按時按要求服藥，所定目標全部實現。因為工作員是駐院服務，大部分時間會見到服務對象，因為不需要處理離別情緒，此案例服務順利結按案。

　　七、專業反思

迴應社會需求，避免將服務對象標籤化。隨着老齡化社會的到來，老年人口出現高齡化、問題多樣化等現象，老年人患痴呆症、多疑症、幻想症、被迫害妄想症等情況越來越多。而往往患有這些病症的長者很難被理解，容易被貼標籤或被疏遠，造成他們人際關係的惡化及心理負擔的加重，所以這類老人對社工的需求更急切。

充分接納理解是成功的鑰匙。在認知存有偏差的對象服務過程當中，信任關係是建立在擁有共同“認知”的基礎上的，服務對象的接納和同理是非常重要的。在這個案例中，社工並沒有把服務對象當成不正常的老人，甚至還理解了服務對象面臨的問題，幫助其去除不安因素，這是這個案例能取得成功的一個重要原因。

先理解服務對象的世界再運用專業手法促成改變。該個案是具有一定的代表性的老年案例，案例的成功可以引發我們對老年行為和心理的思考，在面對這些問題的老人我們往往容易陷入誤區：如忽視患者自尊、與患者辯解、甚至在受到質疑是與患者爭吵而忘記是疾病使然、只關注事實而忽略感受、不理解患者的世界等，而這樣不僅起不到該有的效果，還會將問題嚴重化，但案例中工作員先試着去理解服務對象的世界，再通過引導服務對象從改變認知到改變行為，效果更明顯。