定點藥店服務承諾書範本

第十三條　甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條　甲方應於乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核後總額的`90％按期支付給定點藥店，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年_________月_________日前結算。

第十五條　乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條　甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供説明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細説明並提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十七條　在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

第十八條　雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。

第十九條　甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條　如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

第二十一條　本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第二十二條　本協議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第二十三條　協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前_________個月內續簽。

第二十四條　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

法人代表（簽名）：_________法人代表（簽名）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________