工傷認定申請書（通用10篇）

在社會不斷進步的今天，很多事項都需要使用申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那麼相關的申請書到底怎麼寫呢？下面是小編為大家收集的工傷認定申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷認定申請書 篇1

申請人：

被申請人：

申請事由：

工傷等級認定

事實與理由：

申請人於xx年在武漢大學政治經濟系畢業（本科），先後在武大任教、襄樊市委、宜昌市委、黃岡地委工作，歷任縣委書記專職祕書兼英山縣委辦公室調研科長（副科級）、金鋪區區委委員常務副區長、縣委黨校行政學校黨委委員辦公室主任組教科長、縣二中黨總支副書記，縣理工中專黨組織負責人。二0xx年三月抽調到縣城建城管第八責任區（原二區）工作，任常務副主任。二0xx年九月二十八日早晨八時，為迎接全縣國慶中秋兩節衞生大檢查，在正常上班工作路途中發生車禍，造成大腦中動脈毛細血管破裂，進行開顱手術，輸血補養急救，經住院治療和回家後鍼灸，現仍失去生活自理能力，已完全喪失勞動能力。但是所有治療費用理工中專沒報銷。

據此，申請人特申請進行工傷認定。

工傷認定申請書 篇2

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

工傷認定申請書 篇3

申請人：

被申請人：

請求事項：

依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：

xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司，在整理過程中，xx建築有限公司於二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

工傷認定申請書 篇4

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

工傷認定申請書 篇5

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx國小教師，xx年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。

申請人受傷後，在xx鄉衞生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

工傷認定申請書 篇6

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷。

工傷認定申請書 篇7

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

事實與理由：

xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的'貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。

據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。

工傷認定申請書 篇8

申請人：

被申請人：

申請事項：

請求依法認定申請人於xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被後方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請！

工傷認定申請書 篇9

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人xx是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人xx於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人xx頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為：

1、頭皮裂傷。

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

工傷認定申請書 篇10

申請人

被告：

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。