工傷死亡補償協議書7篇

在充滿活力，日益開放的今天，人們運用到協議的場合不斷增多，協議具有法律效力，確立某種法律關係。大家知道協議的格式嗎？以下是小編幫大家整理的工傷死亡補償協議書，歡迎閲讀與收藏。

工傷死亡補償協議書1

甲方：××公司××項目部

乙方(李某配偶)：盧某

丙方(李某兒子)：李男

丁方(李某女兒)：李女

戊方(李某父親)：李父

己方(李某母親)：青某

見證單位(見證人)：

甲方僱員李某，於20xx年XX月XX日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自願與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，並達成如下協議：

一、本協議各方確認如下事實：

1、李某，男，漢族，現年XX歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現年XX歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李男 ，現年XX週歲，身份證號：;

女兒姓名：李女 ，現年XX週歲，身份證號：;

父親姓名：李父，現年XX週歲，身份證號：;

母親姓名：青某，現年XX週歲，身份證號：。

2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協議各方經過充分磋商，完全理解並同意按國務院《工傷保險條例》和 XX省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償;本協議經各方簽字蓋章後生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發生後的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×××元。

四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償範圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫卹金，分別計算如下：

根據XX省(區)統計局統計數字，XX省(區)20xx年度職工月平均工資為XXX元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

1、喪葬補助金：為6個月的`統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×XXX=XXX元。

2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金XXX元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的屍體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

4、供養親屬撫卹金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬範圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬於李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據此，撫卹金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，並直接向相應的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補助金參照法定繼承分配;供養親屬撫卹金各自取得。

由於丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務，並且只能為被監護人的利益處理上述款項。

據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協議簽訂後，甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。

七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協議簽訂地點： ×× ××，簽訂時間：×× ××。

協議各方簽字蓋章：

工傷死亡補償協議書2

甲方(用人單位)：_______________

乙方(勞動者)：_______________

甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜，經平等協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

一、甲方向乙方支付包括但不限於醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、，工傷醫療補助金等共計人民幣_______________元(大寫：_______________整)

二、雙方協商一致，同意解除勞動關係，乙方在甲方工作期間應獲得的工資等均已支付完結。

三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。

四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。

五、甲乙雙方已經了結基於勞動關係而產生的'全部權利和義務，以後雙方互不追究。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________年_______________月_______________日

工傷死亡補償協議書3

甲方：

乙方：

見證人：

甲方單位職工 （姓名）於 年 月參加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳樓自殺死亡。

基於上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡，乙方確認並保證 （姓名）生前僅有如下供養親屬：

父親： ，男，漢族， 年 月 日出生，居住： ，身份證號碼：

母親： ，女，漢族， 年 月 日出生，居住： ，身份證號碼：

為妥善處理 （姓名）死亡的善後事宜，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國工傷保險條例》及甲方以人道主義精神為本，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣 萬元整（￥： 元）。

二、甲、乙雙方結算確認甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工資、獎金及經濟補償金等合計人民幣 萬元整，（￥： 元）。

三、乙方領取上述各項費用合計人民幣 萬元後，甲方已履行了補償給付義務。

四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的.權利。

五、乙方補償款項在供養親屬人數之間合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、乙方承諾沒有第三方就 （姓名）非工傷死亡向甲方提出其他任何要求，否則乙方在上述人民幣 萬元內向第三方分配。

七、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式四份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份，見證人執一份。

甲方： 乙方：

授權代表： 見證人：

簽訂時間： 年 月 日

工傷死亡補償協議書4

甲方：××××有限公司

委託代理人：××

乙方：×××、，系死亡人×××之父母。

乙方×××供養的全體親屬處理×××死亡的相關善後事宜。

甲方單位職工×××20xx年5月日參加工作，於20xx年6月××日18點下班後在宿舍內休息因患有××××疾病，起牀後感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治，因病情嚴重後轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療，經搶救無效死亡。基於上述事實及相關的'法律規定，甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請，已共同確定×××為非工傷死亡。×××於××××年××月××日出生，供養親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善後事宜，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資20xx元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神發展為本，衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關於×××的住院救護費12000元，停屍費3500元由甲方承擔。除法律規定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。

三、乙方領取上述各項費用後，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。

五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議的最終解釋權歸甲方。

八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方：(蓋印)

委託代理人：

乙方：

簽訂時間： 年 月 日 星期

工傷死亡補償協議書5

甲方：_______________(以下簡稱甲方)

乙方：_______________

經甲乙雙方友好協商一致，現甲方針對20__年與乙方就蘋果園

交通樞紐H地塊廉租房項目工程施工工地噪音、夜間施工、揚塵等情況造成的''擾民事宜，達成如下補償協議：

一、甲方一次補償給乙方擾民費每户￥800.00(捌佰元整)

二、付款時間及方式：

付款時間：20__年10月30日

付款方式：現金支付

三、乙方需保證不再向甲方索要任何費用，不再投訴甲方，或干擾甲方項目工程施工運行。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，甲乙雙方已經全文閲讀並無異議。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方當事人各應以此為據，信守承諾，全面切實履行本協議。

六、本協議有效期至20__年12月30日，簽字生效。

甲方：_______________ 簽名：_______________

乙方：_______________ 簽名：_______________

電話：_______________時間：_______________

工傷死亡補償協議書6

甲方：____________

實際施工負責人：____________

乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

經雙方自願協商，達成如下協議：

一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委託。有權處理死者的'相關善後事宜。

二甲方單位員工，因工作原因於___年___月___日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。

三、甲方基於僱主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經濟補償賠償款共計人民幣元，大寫____________元。

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、本協議一式二份，雙方簽字蓋章後生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：____________

乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

___年___月___日

附：甲方營業執照。乙方身份證、醫院診斷證明書、法醫鑑定書。（均為複印件），乙方不能當場簽字人員的授權委託書。

授權委託書

委託人姓名（死者配偶）……（寫明姓名等基本情況）。

死者父親：____________

死者母親：____________

死者兒子：____________

死者女兒：____________

受委託人姓名B……（寫明姓名等基本情況）。

現委託B在我與一案中，作為我們的委託代理人蔘加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協議書”。

委託權限如下：

全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協議書。領取補償賠償款項。

委託人：____________

___年___月___日

受託人：____________

___年___月___日

附：委託人、受託人身份證複印件。

工傷死亡補償協議書7

甲方：___________________________ 協議編號：___________________

法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

乙方的`親屬_____（身份證號碼）於_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間於_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：

1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫卹金。

2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。

3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。

4．其他責任：甲方支付上述款項後乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________

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