2017中西醫執業醫師考試兒科學考點分析：第五單元

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　　第五單元　消化系統疾病

　　細目一：小兒腹瀉

　　【小兒腹瀉的中西醫病因病機】

1.中醫病因病機 中醫學認為：泄瀉之本，無不由於脾胃。小兒脾胃薄弱，運化功能不足，感受外邪，或乳食不當，調護不當。久病久瀉，致使宿食停滯，損傷脾胃陽氣。脾虛則運化失司，胃弱則不能腐熟水谷，中陽之氣下陷而為泄瀉。

2.西醫病因病機 可分感染因素與非感染因素。

感染因素又分消化道內和消化道外感染，非感染因素主要有內在因素和氣候因素。消化道內感染包括細菌、病毒以及原蟲感染。常見的細菌感染為大腸桿菌(包括致病性、產毒性和侵襲性大腸桿菌等)，其次為空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、沙門氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌，腸道菌羣失調常引起白色念珠菌腸炎，病毒感染則以人類輪狀病毒、諾沃克病毒為主要病因，其他如埃可病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒。原蟲感染如腸滴蟲及腸梨形鞭毛蟲、結腸小袋蟲可引起急性或慢性腸炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。內在因素主要是小兒消化系統發育不成熟。氣候因素，如寒冷使腹部受涼，腸蠕動亢進。

　　【小兒腹瀉的臨牀表現】

1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。一般僅有腹瀉症狀，一日數次或十餘次。

2.中等型腹瀉 胃腸道症狀較重，常伴輕至中度脱水、電解質紊亂及全身中毒症狀。

3.重型腹瀉 腹瀉頻繁，每日十餘次至數十次，每次量多，常有嘔吐，一日數次至數十次。同時伴有不同程度水、電解質紊亂症狀。

(1)脱水 ：因吐瀉頻繁和攝入量不足使體液總量減少，造成不同程度的脱水。

(2)代謝性酸中毒 ：腹瀉時從腸道丟失大量鹼性物質;體內脂肪分解，酮體生成增多，失水血液濃縮，循環緩慢，組織缺氧，乳酸等酸性產物滯留體內;脱水使腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產物不能充分排泄。所以中、重脱水時，多伴有不同程度的酸中毒。臨牀表現為噁心、嘔吐，精神萎靡，嗜睡，煩躁，呼吸深快，口脣櫻紅，重者昏迷。

(3)低鉀血癥 ：血清鉀低於3.5mmol/L時，臨牀表現可出現精神萎靡、嗜睡、食慾低下、全身肌張力低、軟弱無力、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，甚至腸麻痺。

(4)低鈣和低鎂血癥 ：腹瀉時間較長，鈣、鎂吸收不好，使體內鈣、鎂總量降低。

4.幾種不同類型腸炎的特點

(1)大腸桿菌腸炎：多發於夏秋季(5～8月) 。可有發熱，常先腹瀉後出現嘔吐。大便有黏液，腥臭，鏡檢有白細胞。

(2)病毒性腸炎：多發生在9～11月 。發病急，多有發熱和上感症狀，常先嘔吐後腹瀉。

(3)金黃色葡萄球菌腸炎：常繼發於腸道菌羣失調之後。腹瀉較頻繁，中毒症狀重。

(4)黴菌性腸炎：多發生在菌羣失調之後，常伴有鵝口瘡。

　　【小兒腹瀉的診斷及鑑別診斷】

1.病因診斷 可根據餵養情況、發病年齡、季節、臨牀特點、病情輕重、實驗室檢查結果等，進行綜合分析，作出病因診斷。對腹瀉病兒應從輕、中、重三型作出判斷。

2.鑑別診斷

(1)生理性腹瀉：常於出生後不久出現，大便次數多，無其他症狀，食慾好，體重照常增長。

(2)細菌性痢疾：根據臨牀觀察，及大便鏡檢和細菌培養進行鑑別。

(3)急性壞死性腸炎：腹痛、腹脹，頻繁嘔吐，可見暗紅色血水便 ，大便隱血試驗強陽性，且中毒症狀嚴重，常出現休克。

　　【小兒腹瀉脱水分度】

見第一單元細目七。

　　【小兒腹瀉的`中醫分型證治】

　　(一)常證

1.濕熱瀉

症狀 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食慾不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數 ，指紋紫。

治法 清腸解熱，化濕止瀉。

方藥 葛根黃芩黃連湯加減。

2.風寒瀉

症狀 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質淡，苔薄白，脈浮緊 ，指紋淡紅。

治法 疏風散寒，化濕和中。

方藥 藿香正氣散加減。

3.傷食瀉

症狀 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵 ，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉後痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。

治法 運脾和胃，消食化滯。

方藥 保和丸加減。

4.脾虛瀉

症狀 大便稀溏，色淡不臭，多於食後作瀉 ，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。

治法 健脾益氣，助運止瀉。

方藥 參苓白朮散加減。

5.脾腎陽虛瀉

症狀 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化 ，或見脱肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。

治法 温補脾腎，固澀止瀉。

方藥 附子理中湯合四神丸加減。

　　(二)變證

1.氣陰兩傷

症狀 瀉下過度，質稀如水 ，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚乾燥或枯癟，啼哭無淚 ，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，脣紅而幹，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數。

治法 健脾益氣，酸甘斂陰。

方藥 人蔘烏梅湯加減。

2.陰竭陽脱

症狀 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白 ，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷 ，舌淡無津，脈沉細欲絕。

治法 挽陰回陽，救逆固脱。

方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。

　　【小兒腹瀉的西醫治療原則】

西醫治療以預防和糾正脱水、調整飲食、合理用藥及預防併發症為原則。

【小兒腹瀉重度脱水伴休克的補液方法】

有重度脱水或有休克表現需儘快補充血容量，可用等滲含鈉液20mL/kg，在30～60分鐘內快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)應在8～12小時補完，約每小時8～10mL/kg;糾正同時存在的酸中毒，糾正低鉀血癥並注意其他電解質(鈣、鎂等)的補充。

　　細目二：鵝口瘡

　　【鵝口瘡的病因及臨牀特徵】

1.病因 本病為白色念珠菌感染 所致，多見於營養不良、慢性腹瀉、長期使用廣譜抗生素或激素的患兒。新生兒可因奶頭、乳具污染而傳播，也可在出生時經產道感染。中醫認為本病系胎熱內藴、口腔不潔，感受穢毒之邪，致心脾積熱，邪熱上乘於口舌;亦有因先天稟賦不足，氣陰兩虛，或後天乳食調護失宜、久病、久瀉之後，陰液耗傷，虛火上炎於口舌而發為本病。

2.臨牀特徵 口腔黏膜上出現白色或灰白色乳凝塊樣白膜 。初起時，呈點狀和小片狀，微凸起，可逐漸融合成大片，白膜界線清楚，不易拭去 。如強行剝落後，可見充血、糜爛創面，局部黏膜潮紅粗糙.可有溢血，但不久又為新生白膜覆蓋。偶可波及喉部、氣管、肺或食管、腸管，甚至引起全身性真菌病，出現嘔吐、吞嚥困難、聲音嘶啞或呼吸困難。

　　【心脾積熱證、虛火上浮證的症狀、治法、主方】

1.心脾積熱

症狀 口腔舌面滿布白屑，面赤脣紅，煩躁不寧，吮乳啼哭，大便乾結，小便短黃。舌紅，苔薄白，脈滑數或指紋青紫。

治法 清心瀉脾，解毒瀉火。

方藥 清熱瀉脾散加減。

2.虛火上浮

症狀 口舌白屑稀散，周圍紅暈不著，或口舌糜爛，口乾不渴，顴紅，手足心熱，虛煩不寐，大便乾結。舌紅少苔，脈細數或指紋色紅。

治法 滋陰降火，引火歸元。

方藥 六味地黃湯加肉桂。

　　細目三：皰疹性口炎

　　【皰疹性口炎的中西醫病因】

中醫認為多由外感風熱乘脾，心脾積熱，或虛火上炎所致。外感風熱之邪，內應於脾胃，風熱挾毒上乘於口而發為口瘡;或調護失宜，餵養不當，恣食肥甘煎炒之品，邪熱內積心脾，心火上炎，外發為口瘡。或素體虛弱，或久病久瀉，氣陰兩虛，虛火上炎，薰灼口舌而生瘡。

西醫認為本病主要為感染單純皰疹病毒 所致。

　　【皰疹性口炎的辨證論治】

1.風熱乘脾

症狀 以口頰、上顎、齒齦、口角潰爛為主 ，甚則滿口糜爛，周圍黏膜色紅，疼痛明顯，拒食，煩躁不安，口臭，涎多，或伴發熱，小便短赤，大便祕結。舌紅，苔薄黃，脈數。

治法 疏風清熱，瀉火解毒。

方藥 涼膈散加減。

2.心火上炎

症狀 舌上、舌邊潰爛 ，色赤疼痛，煩躁多啼，口乾欲飲，小便短黃，舌尖紅，苔薄黃，脈數。

治法 清心瀉火。

方藥 瀉心導赤湯加減。

3.虛火上炎

症狀 口腔潰瘍較少，呈灰白色，周圍色不紅或微紅，口臭不甚，反覆發作或遷延不愈，神疲顴紅，口乾不渴，舌紅，苔少或花剝，脈細數。

治法 滋陰降火，引火歸元。

方藥 六味地黃丸加肉桂。