2017年燒傷外科主治醫師專業知識第四章考點

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　　吸改性損傷的診斷

吸改性損傷的診斷主要依據受傷時及臨牀表現，結合實驗室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無吸入性損傷、扣傷的部位及程度等。

　　1、病史

應詳細詢問受傷時的情況，如有密切空間燒傷史及吸主刺激性、腐蝕性氣體病史者，應懷疑有吸入性損傷的可能。

　　2、臨牀表現

病人有頭面、頸部燒傷創面，尤其是有口鼻周圍燒傷創面，鼻毛燒焦，口腔、咽部粘膜充血、水腫，有水泡形成;咳嗽、咳痰、痰中帶碳粒;呼吸困難，缺氧、煩躁;嘶啞，氣管內膜脱落;肺水腫時有咳血性泡沫樣痰，肺部可聞及呼吸音低、粗糙或幹、濕羅音等。吸入性損傷時，由於喉氣管水腫變狹窄而出現呼吸困難，則喉氣客呼吸音變成高調，有時發出尖厲的鳴笛聲，此時應行氣管開術。

重度吸入性損傷早期即出現進行性呼吸困難，但在大面積燒傷時，即使無吸入性損傷，早期也可併發急性肌功能不全而出現呼吸困難，此點應注意。

　　3、X線檢查

以往認為X線對呼入性損傷無診斷意義。但王天乙等(1980)和楊智義等(1982)通過動物實驗和臨牀觀察認為，取右前斜位X線攝片，傷後2～6小時出現明顯的氣管狹窄，氣管內顯示斑點狀陰影響，透光度減退，粘膜不規整，早期顯示氣管狹窄的特徵，可作為吸應的X線改變。肺水腫時顯示彌散的、玻片狀陰影、葉間影象、肺門擴大、線形或新月形影象;肺部感染時可見中心性浸潤影象或瀰漫而稠密的浸潤影象;有時可看到由於代償性肺氣腫所顯示的氣球樣透明度增強，以及由於肺泡破裂或氣腫樣大泡破裂所致的氣胸影象。

　　4、特殊檢查

⑴纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡可直接觀察咽喉、聲帶、氣管、支氣管粘膜的損傷程度，確定損傷部位。因它可在氣道內取材、引流、洗滌，它又是一種治療工具。通過纖維支氣管鏡進行動態觀察，可瞭解病變演變的轉歸。

吸入性損傷的'鏡下所見：上氣道吸入性損傷可見咽部水腫、充血、水泡形成、潰爛或出血，一般可見聲門，重度損傷者粘膜高度水腫，梨狀竇消失，室襞靠攏，可看不清聲門。下氣道吸入性損傷可見管壁粘膜充血、水腫，有粗大的血管網，管腔明顯狹窄，軟骨環模糊或外露，粘膜可逐漸脱落形成潰瘍和出血，支氣管開口紅腫或閉合，開口處可被脱落的粘膜或分泌物堵塞。管腔內有異物存在，如煙霧微粒、分泌物、血液、壞死粘膜或膿性分泌物等。

另外，還可發現氣管、支氣管功能失調的變化：正常吸氣時氣管、支氣管橫徑變寬，長徑變長，呼氣時恰恰相反，當損傷後，呼氣時管腔窄至閉合，咳嗽反向遲鈍或消失。 行纖維支氣管鏡檢查時，視病情可經口、鼻插入，有氣管切開者，可直接以氣管切開處插入。

纖維支氣管鏡檢查時支氣管可因刺激因發生痙攣致缺氧，3級支氣管水平以下的氣道及肺泡單位損傷時，此項檢查無法進行。此外，此項檢查有引起外源性感染的可能。

⑵133氙肺掃描連續閃爍攝影檢查：Moylan於1972年首先應用133氙掃描方法診斷吸入性損傷，認為是一種安全而可靠的早期診斷方法，其結果與屍體解剖結果間的誤差僅為13%.此項檢查一般於傷後48小時內進行，採用放射性同位素133氙22×107～74×107貝可(6×10-3～20×10-3居里)置於生理鹽水中做周圍靜脈注射，每15秒做閃爍攝影一次，直到133氙完全清除為止。

正常情況下，133氙注射後90～150秒鐘，可完全從肺部清除，稱為掃描正常;若150秒後仍未清除者稱為掃描異常。延遲清除、清除不完全或133氙呈現節段性瀦留者，表示有吸入性損傷。有閃爍攝影上可見放射性密度增大的灶性區域。 傷前有支氣管炎、支氣管擴張等慢性梗阻性肺部疾病者，可出現假陽性結果。通氣過度發生假陰性率約為5%.傷後第14天，入院時掃描異常的80%左右可恢復正常，故傷後第3天后此項檢查不能作為早期診斷的手段。此項檢查的準確率可達87%，它只能判定有無吸入性損傷和受損部位，不能判斷損傷的嚴重程度。

⑶脱落細胞計分法：Ambiavagar在1974年首次報道關於觀察支氣管分泌物中各種細胞形態和結構的改變以及有無煙霧顆粒，診斷有無吸入性損傷的情況。吸入性損傷後，纖毛細胞的形態與結構產生變異包括纖毛脱落、終板消失、細胞漿呈蠟狀石藍染色、細胞核固縮，嚴重者破裂或溶解。 方法：在局麻下經直接喉鏡或經氣管切開取標本，用2ml生理鹽水滴注至氣管內，30秒鐘後吸管吸出氣管內分泌物，立即塗片，固定，Papanieolaon染色。據觀察纖毛細胞的形態，結構變化計分。纖毛完整記1分，有終板存在記1分，胞漿呈淡藍色記1發，核結核和核大小各記1分，共計分(圖11-8)。

每張塗片觀察200個纖毛細胞，總的細胞計分可得1200分。正常成人為1044±89分，兒童為754±158分;而嚴重吸入性損傷者僅為12～208分，輕者為276～446分，無吸入性損傷的燒傷病人為1068～1140分。 5、肺功能檢查 ⑴血氣分析：吸入性損傷後，PaO2有不同程度的下降，多數低於8kPa(60mmHg)，燒傷面積相似而不伴有吸入性損傷者一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa)，A-aDO2早期升高，其增高程度可作為對預後的預測。如果進行性PaO2低，A-aDO2增高顯著，提示病情重，預後不良。

⑵肺功能測定：對低位吸入性損傷較敏感。主要包括第一秒鐘時間肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、J最大呼氣流速一容積曲線(MEFV)、高峯流速(Peakflow)、50%肺活量時流速和呼吸動力機能(肺順應性、氣道力、肺阻力等)。重度吸入性損傷後，累及小氣道及肺實抽，氣道阻力增加，50%肺活量時高峯流速可下降至41.6±14.3%，肺順應性下降，肺阻力顯著增高，MEFV顯著低於正常值，FEV1和FVC均較早出現異常。以上變化系氣道梗阻所致，故肺功能測定對預計病情發展有一定意義。

　　吸入性損傷分為幾種情況

吸入性損傷是吸入有毒煙霧或化學煙霧造成的傷害，吸入性損傷造成的損害要看病人具體接觸有害物質的情況不一樣來定。一般情況下，吸入性損傷主要分為三種情況：

　　輕度吸入性損傷

指聲門以上，包括鼻、咽和聲門的損傷。臨牀表現鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞嚥困難;局部粘膜充血、腫脹或形成水泡，或粘膜糜爛、壞死。病人無聲音嘶啞及呼吸困難，肺部聽診無異常。

　　中度吸入性損傷

指氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷。臨牀表現為刺激懷咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、痰中可衾碳粒及脱落之氣管粘膜，喉頭水腫導致氣道梗阻，出現吸氣性喘鳴。肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，偶可聞及哮鳴音及幹羅音。患者常併發氣管炎和吸入性肺炎。

　　重度吸入性損傷

指支氣管以下部位，包括支氣管及肌實質的損傷。臨牀表現為傷後立即或幾小時內出現嚴重呼吸困難，切開氣管扣不能緩解;進行性缺氧，口脣發紺，心率增快、躁動、譫妄或昏迷;咳嗽多痰，可早期出現肺水腫，咳血性泡沫樣痰;壞死內膜脱落，可致肺不張或窒息。肺部聽診呼吸音低、粗糙，可聞及哮鳴音，之後出現幹、濕羅音。嚴重的肺實質損傷病人，傷後幾小時內可因肺泡廣泛損害和嚴重支氣管痙攣導致急性呼吸功能衰竭而死亡

以上就是三種吸入性損傷的簡介，江西消防總隊醫院專家介紹，發生了吸入性損傷狐一定要及時的醫治。