燒傷外科主治醫師專業知識:燒傷營養
導語:燒傷後營養不良,多表現為低蛋白、貧血、水腫、乏力、體重下降,免疫功能低下,抗感染能力差,癒合速度慢。燒傷愈重,愈容易併發營養不良,不能及時糾正者預後不佳。
一、營養補充途徑:提倡綜合營養療法,可從胃腸道及胃腸外兩種途徑供給。
(一)、胃腸道為主,其優越性:1、獲得營養全面,符合生理需要;2、方法簡便,無需特殊的監測;3、食物刺激分泌胃腸激素增多,促進腸蠕動,有助於消化;4、保護胃腸道粘膜,促進其粘膜代謝與生長,維持腸道組織結構與屏障功能,預防菌羣失調,防止菌羣移位,減少腸源性感染機會;5、減少應激性潰瘍發生率。
1、經口進食是最好途徑,不僅經濟、方便、營養完全,而且還是一種享受。通過咀嚼吞嚥既增加肌肉活動,又促進唾液腺分泌,起到清潔口腔作用,防止腮腺炎等併發症。進食的原則是:
(1)、儘早開始進食,改變傷後1—2天禁食的觀點,如果沒有噁心、嘔吐,傷後當天即可進少量流食(複方乳1000ml),這對保護胃腸粘膜、維護屏障功能、防止菌羣紊亂、預防消化道出血、減輕高代謝反應、提高治癒率、減少併發症很有好處。
(2)、先清淡試餐,若無不良反應再逐漸增加營養量。
(3)、高蛋白飲食,忌過於油膩,以優質、易消化為主。
(4)、葷素兼顧,幹稀搭配、多樣多變。
(5)、少量多餐,不要過飽,以免影響下一餐進食。
2、食飼飲食,作為經口進食的輔助手段。適用於大面積燒傷口入營養不足或不能進食者。
方法:留置3mm硅膠管經鼻腔至胃內,既可以將營養飲食經管推入,又可經吊瓶緩慢滴入。緩慢滴入效果好,因為①不會明顯增大胃容量,隨滴隨消化吸收;②不影響正餐進食;③睡眠時滴入,在不知不覺中獲得營養;④不易引起嘔吐。
配方:(1)、混合奶:奶粉100克、糖150克、麪粉10克、雞蛋80克、巧克力60克、40%脂肪乳劑50克,加牛奶少許攪成糊狀,再加牛奶或豆漿1000ml,攪勻煮沸即可。含熱量3281千卡,蛋白質123.3克。
(2)、複方乳:三0四醫院生產,含有天然蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、無機鹽和各種微量元素,總熱量0.5千卡/ml,熱量分配:碳水化合物50%,蛋白質20%、脂肪30%,既可直接口服,又可胃管滴入,每天給1000—2000ml,可獲熱500—1000千卡,氮4—8克。
(3)、要素膳:軍事醫學科學院軍隊衞生研究所生產的要素膳較少有胃腸道反應,每天給3—6袋,可獲熱量1050—2100千卡,蛋白質48.7—97.4克(含氮7.8—15.6克),初用時配製濃度為10%為宜,滴入速度100—200ml/h,若無不良反應可逐日增加濃度至25%。
二、胃腸外營養
當胃腸道營養難以滿足燒傷病人的需求或胃腸道功能有障礙時,就需藉助於胃腸外營養手段,最常用的就是通過靜脈補充營養。
1、周圍靜脈:為避免靜脈炎與栓塞,最好選用等滲液體,常用5—10%葡萄糖,複方氨基酸、脂肪乳劑、全血、血漿、白蛋白等。儘管周圍靜脈難以達到機體所需的營養量,但操作簡便,併發症少,仍不失為最常用的營養輸注途徑。
2、中心靜脈:主要指經腔靜脈補充營養,要注意導管入口的保護,嚴格無菌操作,3—5天拔管更換部位至關重要,可減少導管敗血症的發生。
3、靜脈營養成分:
(1)、GIK溶液:糖(G)與胰島素(Ⅰ)的比例為4g/1u,每500ml中加入氯化鉀1.5克,一般葡萄糖的用量不超過500g/日,滴速以0.5—1g/kg/h為宜。
(2)、氨基酸:目前尚無公認統一的處方可供臨牀應用,市售的多種氨基酸中均不含谷氨醯胺,需輸液時臨時加入。為防止氨基酸脱氨作為燃料供能,輸入時必須同時加葡萄糖,通常糖與氮比例為100—150:1。
(3)、脂肪乳劑:人體利用脂肪乳劑的能力有限,每天以1.0—1.5g/kg為宜,500ml需輸24小時,10%脂肪乳劑每天總量輸500—1000ml,可得550—1100kcl熱量。
(4)、中心靜脈輸液的常用配方:
處方1:50%葡萄糖250ml,複方氨基酸250ml,胰島素32u,氯化鉀105g,維生素C1.0g,ATP40mg,輔酶A50u,每日輸入2—3組,可獲熱量1000—1500kcal,氮6—10g,若每日再輸入10%脂肪乳劑500—1000ml,可獲熱550—1100kcal。
處方2:全合一營養液包括50%葡萄250ml,10%氨基酸500ml,20%脂肪乳劑250ml,胰島素32u,15%氯化鈉20ml,鉀28—58mmol/L,磷14—24 mmol/L,鎂2.5 mmol/L,微量元素鋅3mg,銅1mg,錳1mg,氟0.35mg,碘0.12mg,維生素C2g,其它適量,成人每日總量1—2組,也可用3升袋按此比例輸入。
二、燒傷病人的營養需要量
營養需要量隨燒傷的嚴重程度、不同階段、不同的.年齡、身高、體重等有所差異,營養不足當然不利,營養過盛也是有害的。因此,在補充營養時需有一可供參考的標準。
(一)、熱卡需要量:目前仍無公認的最佳熱卡補充公式。一般認為每日給3000千卡即可,補充熱卡應強調在一段時間,內有足夠的天數而不足每日給過多的能量。
(二)、蛋白質需要量:一般來説中度燒傷按總熱卡的15%,重度燒傷按總熱卡的20%補充蛋白質。如果重度燒傷病人全天需總熱卡3500千卡,則蛋白質、熱卡應占700千卡,需蛋白質175g,摺合氮為28克,總熱卡與氮之比為128:1。
(三)、不同程度燒傷病人每日所需基本營養物質
燒傷病人所需營養物質的比例
燒傷面積% 碳水化合物 蛋白質 脂肪 總熱卡
佔能量比% 千卡 克 佔能量比% 千卡 克 佔能量比% 千卡 克
Ⅲ0<10 50 1000 250 20 400 100 30 600 70 2000
Ⅲ010~30 50 1500 375 20 600 150 30 900 100 3000
Ⅲ030~50 50 2000 500 20 800 200 30 1200 133 4000
Ⅲ0>50 50 2200 550 25 1000 250 20 800 90 4000
~2500 ~637 ~1125 ~280 ~900 ~100 ~4500
三、營養評價:體重是評價營養最直觀的指標,住院後來居上儘快利用牀旁電子秤稱體重(或參照傷前體重),以甘拜下風每週稱1—2次以對比體重減輕的百分數。需要注意的是稱體重時必須要除去水腫、切痂、敷料等因素的干擾。
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