2018衞生資格內科主治輔導精華

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　脂肪栓塞綜合徵的病因

脂肪栓子的來源、形成及去向：

1.機械説(血管外源説)

由Gauss於1924年提出，他認為脂肪從骨髓經骨折處撕破靜脈進入血流，然後機械地阻塞肺內小血管和毛細血管牀。但造成栓塞必須具備三個條件：

(1)脂肪細胞膜破裂，產生遊離脂質。

(2)損傷而開放的靜脈。

(3)損傷局部或骨折處血腫形成，局部壓力升高，促使脂肪進入破裂的.靜脈北京張博士醫考中心蒐集整理。

2.化學説(血管內源説)

由於在臨牀上有無骨損傷卻出現脂肪栓塞綜合徵者，這類情況是不能用上述理論來解釋的，所以1927年Lelman和Moore提出了化學説。他們認為，這是由於某些因素阻礙血脂的自然乳化，使乳糜顆粒相互凝集形成較大的脂滴，從而阻塞小血管;或創傷應激狀態時，交感神經系統興奮，在神經-內分泌效應作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環化酶，使3，5-環磷酸腺苷增加，進而使脂肪組織中脂酶活化造成機體脂肪動員。

3.脂肪栓子的去向

(1)當脂栓直徑較小，並因其在血管內的可塑性，則可直接通過肺血管牀進入體循環，沉積在組織器官內形成周身性脂栓，或通過腎小球隨尿排出。

(2)脂肪栓子可被肺泡上皮細胞吞噬，並脱落在肺泡內隨痰排出。

(3)Sevitt認為，脂栓可經右心房通過未閉的卵圓孔，或經肺-支氣管前毛細血管的交通支進入體循環。

(4)Peltiers認為，直徑較大的脂肪栓，必然停留在肺血管牀內，在局部脂酶作用下發生水解，產生甘油和遊離脂肪酸。

　阻塞性肺氣腫的表現：

阻塞性肺氣腫：細支氣管狹窄，逐漸加重的呼吸困難。呼吸功能變化主要表現為殘氣容積增加;大、小氣道氣流阻塞;以及因肺毛細血管損害導致彌散面積減 少與通氣/血流比例失調，引起肺換氣功能障礙。肺氣腫：桶狀胸;語顫減弱;過清音;呼吸音減弱。殘氣容積(RV)/肺總量(TLC)>40%診斷阻 塞性肺氣腫。鑑別：

1.支氣管哮喘：反覆發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難北京張博士醫考中心搜'集整理。

2.支擴：慢性咳嗽伴大量膿痰和反覆咯血，固定濕囉音，杵狀指(趾)。X線捲髮狀。

3.肺結核：結核中毒症狀。

4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質發生改變，反覆發生或持續痰中帶血。

　　冠心病猝死的心臟組織學變化：

(一)慢性病變

包括心肌疤痕形成，可有網狀、樹枝狀、片狀和星狀等形態、此外肌間小動脈內膜增厚也少見、尤其多見於伴高血壓的病例。

(二)急性心肌梗塞

Rissenan指出猝死者中半數有早期心肌梗塞，Lie提出近年來屍檢證實猝死伴急性心肌梗塞者約為10-30%北京張博士醫考中心搜'集整理。

(三)梗塞前病變

①顯著的微循環障礙如小動脈擴張、瘀血、出血和水腫，小動脈痙攣致微血栓形成。②肌原纖維收縮紊亂性病變，其中最常見者為波浪狀變性，此種變化特點是肌纖維變細拉長，形成平行排列的波浪狀，另一種變化為肌原纖維變性及心肌斷裂。

　　腎癌各期症狀的表現：

腎癌的臨牀表現變化多端，可無任何症狀，但此時腫瘤在體內已有廣泛進展，甚至出現肺、骨等處轉移徵象。除血尿、腰痛和腫塊三大典型症狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統的腎外表現如高熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多症和高鈣血癥等。

1、局部腫瘤引起的症狀：

血尿為最常見的症狀，可為肉眼血尿和/或鏡下血尿。腰痛是因腫瘤長大後腎包膜張力增加或侵犯周圍組織而發生，表現為持續性鈍痛。腎癌患者腰部或上腹 部可觸及腫塊約為10%，有時可為唯一的症狀。精索靜脈曲張常發生在左側，為腫瘤壓迫精索靜脈引起，為繼發性病變，平卧後曲張靜脈不消失，表示靜脈內有阻 塞(或癌栓)。當下腔靜脈受侵，可同時有下肢水腫出現。

2、全身毒性症狀：

由於腎癌為一高度惡性腫瘤，不少病人求診時已有明顯消瘦、貧血、低熱、食慾減退等惡病體質，也可有肺或骨骼轉移。發熱為腎癌常見的腎外表現之一，有低熱或高熱，高熱者可高達39～40℃，持續不退北京張博士醫考中心搜'集整理。

3、內分泌紊亂的症狀：

根據大量實驗研究和臨牀報道，腎癌能分泌多種內分泌素引起系列症狀，一種腫瘤分泌多種內分泌素是腎細胞癌的特徵。腎癌患者合併紅細胞增多症的約佔2%.10%～15%的腎癌病人有高血壓。腎癌患者中的3%～16.8%有高鈣血癥，且大多為晚期病變。