2018年內科主治複習輔導資料

內科主治醫師考試共分“基礎知識”、“相關專業知識”、“專業知識”、“專業實踐能力”等4個科目，均採用人機對話的方式進行考試。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的2018年內科主治複習輔導資料，希望對大家有所幫助。

　糖尿病性乳酸酸中毒

尿病性乳酸酸中毒(Diabetic Lacatocidosis)：是糖尿病人葡萄糖氧化過程受阻滯，增強了葡萄糖酵解，產生大量乳酸，如乳酸脱氫酶不足，乳酸不能繼續氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大於降解和排泄，體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合併症。

誘因

老年腎功障礙或伴組織缺氧疾患如肺氣腫、肺心病、心力衰竭、休克和服用雙胍類藥物治療等。

臨牀表現

多見於老年糖尿病人，多在服用雙胍類降血糖藥物後，早期表現為食慾不振、噁心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷。

診斷

首先應與其其原因的昏迷及酸中毒相鑑別。如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高滲性昏迷、低血糖等(詳見表7-3-1)。另外也應與其其原因的乳酸中毒相鑑別。

治療

一、補液 除有明顯心臟功能不全和腎功不全外，應儘快糾正脱水，以生理鹽水和葡萄糖糖為主。

二、胰島素 以0.1u/kg-h速度持續靜脈滴注，促進三羧酸循環，使也酸降解，時間長，量不能多，防止低血糖。

三、維生素C 大劑量持續靜脈滴注，有利於葡萄糖的氧化。

四、礆性液體 療效可疑，而且可以使細胞內液和腦脊液進一步酸和誘發腦水腫，不能有的降低率，故除 中毒已直接威脅生命(血PH值低於7.1)外，應慎用礆性液體。

五、吸氧 提高組織供氧量，促進乳酸氧化，糖尿病人動脈血氧分壓多偏低，吸氧有利於糾正乳酸酸中毒。

六、血液透析或血漿置換於危重患者

七、治療誘因 糾正缺氧，停用雙胍類降血糖藥物，抗感染等。

預後

由於不能直接消除血內，尤其腦內乳酸，故療效差，死亡率較高。

　消化道免疫不全

消化系統有豐富的免疫組織，是重要的免疫器官。胃腸粘膜局部產生的SIgA、上皮層的IE細胞和M細胞固有層豐富的淋巴組織、大量漿細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、肥大細胞和巨噬細胞等，組成了第一線粘膜免疫防衞系統。而肝臟的星狀細胞和肝血竇內的吞噬細胞，以及脾臟產生的抗體和補體，組成了消化系的第二線免疫防衞系統。近年的研究表明胃腸道免疫的'失調在一些胃腸疾病的發生和發展中起着重要的作用。

免疫不全

無論原發性或繼發性免疫不全均常出現消化系統的病變，最常見者為粘膜萎縮和繼發性感染，導致吸收不良和腹瀉，甚至腫瘤。

①腸粘膜微絨毛萎縮引起乳糜瀉及吸收不良綜合徵。

②易引起胃腸道和呼吸道感染，如白色念珠菌和梨形鞭毛蟲感染。

③先天性選擇性IgA缺乏的病人，胃腸粘膜缺乏成熟的SIgA，不能中和或抑制過敏原的吸收，易發生食物過敏和哮喘國家醫考網蒐集'整理。

④腸道抗原吸收過多，易產生嗜異性抗原-抗體複合物，誘發紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、類風濕性關節炎及甲狀腺炎等自身免疫性疾病。

⑤致癌性病毒或致癌物質吸收增加誘發胃腸癌、淋巴瘤及肉瘤的發生。

⑥α-重鏈病是異常的漿細胞對小腸粘膜固有層及腸繫膜淋巴結的廣泛浸潤，引起腸粘膜絨毛萎縮導致吸收不良。

⑦近年來發現的艾滋病(AIDS)，因HTLV-Ⅲ病毒破壞輔助性T淋巴細胞，導致全身和胃腸粘膜的體液和細胞免疫功能喪失，引起感染而發生吸收不良和腹瀉。

　非酮症高滲性糖尿病昏迷

非酮症高滲性糖尿病昏迷是內科主治醫師內分泌學所需要了解的內容，國家醫考網整理了相關內容，供考生參閲。

非酮症高滲性糖尿病昏迷(Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma)：臨牀特徵為嚴重高血糖，血漿高滲透壓，脱水，伴意識障礙或昏迷。較少見，多發生於老年糖尿病患者和以往無糖尿病史或僅輕度糖尿病不需胰島素治療者，經常伴有腎功不全。

發病機制

老年原有腦血管疾病和腎功能異常者，易發生口渴中樞功能障礙(高滲狀態和嚴重高血糖也影響下丘腦口渴中樞的功能)，腎臟調節水、電解質和排糖功能不全，引起脱水，嚴重高血糖，部分病人有高血鈉和氮質血癥。

誘發因素

感染、嚴重燒傷、血液透析、腹腔透析、和使用靜脈高營養、利尿劑、腎上腺皮質激素製劑等。

臨牀表現

早期出現煩渴、多尿、乏力、頭昏、食慾不振、噁心嘔吐等。漸漸發展成為嚴重脱水，四肢肌肉抽動、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發現皮膚乾燥，彈性降低，舌幹、眼球凹陷，血壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快。神經系統體徵多種多樣，除昏迷外可以出現癲癇樣大發作、輕偏癱、失語、自發性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體温升高等。

診斷

血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高達83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由於脱水及腎功障礙，腎糖閾升高，使血滲透壓超過320mmol/L(正常值280-300mmol/L)，可以用滲透壓計直接測定，也可以由下列公式估算。

血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或

血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鉀+鈉)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8

由於嚴重脱水和細胞內液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機體內鉀、鈉總量均顯著丟失，如機體缺鉀可達40-100mmol.

多伴有代謝性酸中毒，血漿陰離子較正常約增高一倍。

鑑別診斷

其它原因所致的高滲狀態，如透析療法、脱水治療、大劑量皮質激素治療等均可導致高滲狀態。因意識障礙就診者易誤診為腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質固醇等均加重高滲狀態;苯妥英鈉不能制止高滲狀態所致的抽搐和癲癇發作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進一步惡化。所以鑑別診斷很重要。治療

一、迅速大量補液 根據失水量，要求補液約100ml/kg體重，總量的1/3應在4小時內輸入，其餘應在12-24小時內輸完，可以按中心靜脈壓、紅細胞壓積、平均每分鐘尿量確定補液量和速度。以輸入生理鹽水和5%葡萄糖液為主，輸入過量的低滲液(0.45%氯化鈉液及2.53%葡萄糖液)有誘發腦水腫、低血容量休克和溶血危險，必須慎用。合併心臟病者酌情減量。

二、胰島素治療 對胰島素多較敏感，以每小時4-8u速度持續靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險。由於血容量不足，周圍循環不良，皮下注射胰島素時不能穩定的維持血中胰島有效濃度，而且循環恢復後，大量胰島素進入血內，將引起低血糖。

三、維持電解質平衡 及時補鉀、即應足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進行監測，對腎功障礙和尿少者尤應注意。

四、治療誘因 抗感染治療，停用一切引起高滲狀態的藥物。水腫的分佈與發展

1.限局性水腫

2.對稱性膈上水腫 炎症性如接觸性皮炎、感染，上腔靜脈阻塞綜合徵(縱隔腫物或轉移瘤、胸主動脈瘤、血栓)，硬皮病，血管神經性水腫與毛細血管通透性增加。

3.對稱性膈下水腫 心力衰竭、肺動脈高壓、低白蛋白血癥或腎病、貧血、維生素B1缺乏、惡病質國家醫考網搜|集整理、下腔靜脈阻塞(靜脈血栓、轉移瘤等)或受壓(緊身褲與長絲襪)、藥物(皮質激素、NSAIDs、鈣通道阻滯劑)。

4.腹水同時或其下肢全身水腫 見於肝硬化、心包疾病。