2017內科主治醫師基礎知識備考資料

內科學的方法是透過病史詢問或面談後，進行理學檢查，根據病史與檢查所見做實驗診斷與影像檢查。以下就是小編為大家編輯整理的2017內科主治醫師基礎知識備考資料，更多相關內容請關注應屆畢業生考試網。

　動脈粥樣硬化病因

未完全確定，是多病因疾病，即多種因素作用於不同環節所致，這些因素成為危險因素，包括：

(一)性別、年齡：為不可逆因素，男女之比為2:1，但女性絕經後與男性之比相接近;40歲以上，特別是49歲以上進展快。

(二)血脂異常：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高;高密度脂蛋白-膽固醇降低(HDL-C)。

(三)高血壓

(四)糖尿病

血脂異常、高血壓和糖尿病為可控制因素。

(五)吸煙：為應戒除因素。

(六)次要因素

1.肥胖

2.體力活動少，緊張

3.西方飲食方式

4.A型性格

5.遺傳

　　高血壓病

本節考點：

1.概述

2.病因

3.降壓藥物

4.降壓藥物的選擇

5.降壓藥物合理配伍

　一、概述

高血壓是臨牀上一種常見的、以體循環動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現的臨牀綜合徵。根據病因可分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。95%以上的高血壓病人無明確病因，為原發性高血壓又稱為高血壓病;1%～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現，稱之為繼發性高血壓。

　二、病因

為多因素所致，可分為遺傳和環境因素兩個方面，高血壓是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。

(一)遺傳因素：

估計人羣中至少20-40%的血壓變異是遺傳決定的。

(二)環境因素

1、飲食：高鈉鹽、低鉀鹽膳食攝入。

2、精神應激：交感神經活性偏高。

3、吸煙、大量飲酒。

4、超重

5、其他：服用非甾體類消炎藥、避孕藥;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵等。

　三、降壓藥物：可分為六大類

1、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑、襻利尿劑和保鉀利尿劑等。

氫氯噻嗪：最常用噻嗪類藥物，但長期應用可影響代謝，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛風病人禁用。

吲達帕胺：具有利尿劑和鈣通道阻滯劑雙重作用，可有效降壓，長期應用可出低血鉀，痛風病人禁用。

2、β‐受體阻滯劑：

(1)本類藥物適用於心率較快的中青年病人，對合並冠心病、心絞痛及心肌梗死後高血壓更為適用。

(2)治療高血壓多用長效或緩釋的選擇性β‐受體阻滯劑，如美託洛爾或比索洛爾;也可用有擴張血管特性(具有α-受體阻滯作用)的β‐受體阻滯劑，如卡維地洛。

(3)心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用。同時本類藥物對糖、脂代謝有不良影響，使用時應加以考慮。

(4)長期應用者不宜突然停藥，以免血壓驟然上升。

3、鈣拮抗劑：有維拉帕米、地爾硫(非二氫吡啶類)及二氫吡啶類三組藥物;適用於老年人收縮期高血壓;二氫吡啶類藥物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平緩釋片等;藥物不良反應：頭痛、顏面潮紅、心悸、踝部水腫。

4、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用。對高血壓患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死後、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合併症的病人尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用。最常見不良反應是乾咳，停藥後可消失。常用ACEI製劑有：卡託普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。

5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：適應症與ACEI相同，但不存在乾咳，降壓作用平穩，可與大多數降壓藥物合用，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

6、α‐受體阻滯劑：選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸後α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現體位性低血壓及耐藥性。常用藥物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

　心功能的'分級

(一)目前通用紐約心臟病協會(NYHA)分級法，主要根據患者自覺的活動能力劃分

I級：活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏.心悸.呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：體力活動受到輕度的限制，平時一般活動下可出現疲乏.心悸.呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：體力活動明顯受到限，小於平時一般活動即引起上述的症狀。

Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰症狀。

(二)美國心臟病學會(ANA)客觀的評估，94年

A級：無心血管疾病的確客觀依據

B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病

C級：有中度心血管疾病的客觀證據

D級：有嚴重心血管疾病的表現

　流行性感冒

本章考點：

(1)病原體和發病機制

(2)臨牀表現

(3)實驗室檢查

(4)診斷與鑑別診斷

(5)治療

(6)預防

流行性感冒(簡稱流感influenza)，是由流行性感冒病毒(簡稱流感病毒)引起的急性呼吸道傳染病。

　一、病原體及發病機制

流感病毒：屬正粘病毒科，為單鏈RNA病毒，有包膜，包膜上有血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA)。流感病毒包括甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒是流感大流行的病原。

發病機制：病毒存在於患者的口、鼻分泌物中，經飛沫傳播。病毒進入呼吸道黏膜上皮細胞後在其內繁殖，引起黏膜炎症。繼之出現全身症狀。

流感病毒抗原性變異形式有兩種：

抗原飄移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發生點突變引起的;

抗原轉變(antigenic shift)是指流感病毒基因組發生片段重組，引起突變，只見於甲型流感，是發生大流行的主要原因。

　二、臨牀表現

潛伏期1～3天。起病多急驟，主要以全身中毒症狀為主，呼吸道症狀輕微或不明顯。典型表現為高熱、頭痛、全身痠痛、乏力，以及鼻塞、流涕、咳嗽等症狀。發熱通常持續3～4天，但疲乏、虛弱可達2～3周。根據臨牀表現可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。

　　三、診斷和鑑別診斷

(一)主要診斷依據如下

1.流行病學史：在流行季節，突然出現大量上呼吸道感染患者。

2.臨牀症狀：典型臨牀表現。少數病例有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道症狀。

3.實驗室檢查

(1)白細胞總數：正常或減低，淋巴細胞比例增加。

(2)病原學檢查：可進行病毒分離、血清學檢查(流感病毒抗體)等。

疑似病例：具備流行病學史和臨牀症狀;

確診病例：疑似病例+病原學檢查陽性。

(二)鑑別診斷

1.普通感冒：普通感冒呼吸道局部症狀較重。而流感的全身症狀較重。

2.其它：全身或上呼吸道感染性疾病。

　　四、治療

1.隔離患者。對公共場所加強通風和空氣消毒。

2.早期：(起病l～2天內)使用抗流感病毒藥物治療，可減輕症狀、縮短病程，並減少病毒排出。包括：

(1)離子通道M2阻滯劑：金剛脘胺、金剛乙胺。主要副作用有焦慮、注意力不集中和輕微頭痛;噁心和嘔吐等。

(2)神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋。不良反應有噁心、嘔吐;頭痛、頭暈等。

3.支持治療：休息、多飲水、營養，易消化飲食。

4.抗生素的使用：僅在有明確細菌感染時應用。

5.對症治療

可應用解熱鎮痛藥、鼻黏膜減充血劑、止咳藥等。兒童禁用阿司匹林或其他水楊酸製劑，可能導致流感患者出現肝臟和神經系統併發症，即Reye綜合徵，偶可致死。

Reye綜合徵是本病1963年由Reye等首先報告而命名為Reye綜合徵,因出現急性瀰漫腦水腫和肝臟為主的內臟脂肪變性病理特徵,流感病毒感染時的一種嚴重併發症，常見於2～16歲的兒童。患病開始時患者出現噁心、嘔吐，繼而出現中樞神經系統症狀，如嗜睡、昏迷或譫妄，並出現肝臟腫大，但無黃疸。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脱氫酶(LDH)和血氨均增高。 本病的發生常與一些特異性病毒感染流行有關，如流感-B、水痘等。近年研究資料表明，水楊酸類藥物的使用與本病的發生有密切關係。本病主要在15歲以下小兒中發生，嬰幼兒、兒童均勻分佈，偶見家族性病例。患兒肝腫大，肝細胞脂肪浸潤;腎、胰腺及心肌也有脂肪浸潤，腦內主要有大腦水腫。

　　五、預防

流感疫苗接種對預防有重要意義，尤其是老年人和有慢性病的患者，可減少住院率和死亡率。

石棉肺臨牀表現

石棉肺較矽肺發展更慢，往往在接觸10年後發病。主要症狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可較早出現活動時氣急、乾咳。氣急往往較X線片上纖維化改變出現早。吸氣時可聽到兩肺基底部捻發音或幹、濕羅音。嚴重病例呼吸明顯困難，有紫紺、杵狀指，並出現肺源性心臟病等表現。

石棉可引起皮膚疣狀贅生物——石棉疣。常發生於手指屈面、手掌和足底。是石棉纖維進入皮膚引起的局部慢性增生性改變。疣狀物自針頭至綠豆大，表面粗糙，有輕度壓痛。病程緩慢，可經久不愈。

石棉肺患者易併發呼吸道感染、自發性氣胸、肺源性心臟病等。合併肺結核的發病率較矽肺為低，且病情進展緩慢。

石棉工人的肺癌發病率較一般人羣高2～10倍。發病率與接觸石棉的量有明顯關係。吸煙的石棉工人肺癌發病率更高。間皮瘤是極少見的腫瘤，但在石棉工人中，發生率很高，主要發生在胸膜和腹膜。一般在接觸石棉塵35～40年後發病，發病與劑量關係不如肺癌明確。以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多，可能與其堅硬挺直而易穿透到肺的深部有關。