内科主治医师辅导:急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症,多见于链球菌感染后。
一、病因和发病机制
常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致,常见于上呼吸道感染多见于扁桃体炎、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。胞浆或分泌蛋白的`某些成份为主要致病抗原,导致免疫反应后可通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润,导致肾脏病变。病理类型为毛细血管内增生性肾炎。
二、临床表现
多发生于儿童,男性多于女性。常有1~3周潜伏期。
1.尿异常有肾小球源性血尿。可有肉眼血尿常为起病第一症状,可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多,并可有颗粒管型和红细胞管型乃至WBC管型。
2.水肿80%以上有水肿,典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身。大量Pr尿导致肾病综合征时可出现腹水。(与心源性水肿如何鉴别?)
3.高血压有一过性轻、中度高血压,利尿后血压可逐渐恢复正常。少数可出现严重高血压,甚至高血压脑病。
4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少,少数患者甚至少尿(<400mL/d)。肾小球功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症。多于1~2周后尿量渐增,肾小球功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,很象急进型肾炎。
5.免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降,于8周内渐恢复正常(较特异改变,考生需牢记),患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高,部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。
三、诊断和鉴别诊断
于链球菌感染后l~2周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴有清C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者,即可临床诊断为急性肾炎。必要时对肾活检可明确诊断。
与以下疾病相鉴别
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
(1)其他病原体感染后急性肾炎常见于多种病毒感染极期或感染后3~5天,病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功能一般正常,临床过程自限。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎经常伴肾病综合征,病变持续无自愈倾向。50%~70%患者有持续性低补体血症即血清C3持续降低,8周内不恢复。
(3)系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病)
部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征,患者血清C3正常,病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿,血尿可反复发作,部分患者血清IgA升高。
2.急进性肾小球肾炎又称新月体肾炎,常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时,应及时作肾活检以明确诊断。
3.全身系统性疾病肾脏受累,系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征,但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查。
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