醫療機構年檢承諾書

一、為降低申請人申請設置社會醫療機構的風險，減少申請人不必要的損失，社會醫療機構設置的行政許可事項實行告知承諾制。

二、申請人申請設置社會醫療機構必須符合行政許可條件。申請人應保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關情況的，行政許可實施機關有權不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫療機構選址必須符合《醫療機構設置規劃》，其場所必須為合法建築或規劃醫療用地，並應提供相關的合法證明。

四、申請人必須與行政許可實施機關簽訂申請設置醫療機構告知承諾書，並履行承諾書中確定的義務。申請人如不兑現承諾，行政許可決定機關有權依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請人在兑現承諾並取得行政許可決定機關核發的《設置醫療機構籌建批准書》後，方可開展醫療機構的籌建。未取得《設置醫療機構籌建批准書》，不得從事醫療機構的籌建活動（包括醫療用房的裝修、醫療設備的購買、醫務人員的聘用及非法開展醫療活動等）。

六、如要變更《設置醫療機構籌建批准書》中核準的醫療機構的主要負責人、類別、規模、選址和診療科目等，必須重新申請設置社會醫療機構。

七、對未取得《設置醫療機構籌建批准書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機關有權根據有關法律法規及申請人的承諾對申請人予以查處。

醫療機構依法行醫承諾書

為保障醫療安全,改善醫患關係,強化行業自律,確保醫療行為安全、有效、經濟。本醫療機構在執業期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規範，依法執業；主動接受衞生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、註銷登記、校驗及有效期延續等；

二、將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和醫務人員基本情況公示板懸掛在明顯處。按照物價部門的有關規定收取醫療費用，詳列細項，並出具收據；

三、保證本醫療機構的科室設置、人員、設備以及業務用房等條件符合法定許可條件；

四、不開展超出登記的診療科目範圍的診療活動；

五、不使用非衞生技術人員從事醫療衞生技術工作（包括不使用衞生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衞生行政主管部門註冊的'人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）；

六、按照《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷曆書寫基本規定》等要求印製、書寫、使用、保管病歷、處方、門診日誌和各項檢查單等醫學文書；

七、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告；

八、按照《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規定做好傳染病的預防、控制和疫情報告，實施醫院感染管理工作。按照《醫療廢物管理條例》相關規定做好醫療廢物的分類收集送繳。

九、誠信執業。嚴格落實醫療質量管理相關規定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。

我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任並接受處罰。

承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：

市區醫療機構禁止“兩非”承諾書

根據《人口與計劃生育法》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省禁止非醫學需要鑑定胎兒性別和選擇性終止妊娠的規定》及市政府關於禁止“兩非”的有關規定，現就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守國家法律法規，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴格遵守超聲診斷操作規程，所有超聲診斷操作人員依法實行持證上崗，實行逐人逐項據實登記，嚴格執行孕檢雙人簽字負責。

二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。未經衞生計生行政部門批准不擅自施行人工終止妊娠手術。經批准為定點施術機構在施行引產手術時嚴格查驗計生部門《同意終止妊娠手術證明》，不違法違規實施終止妊娠手術。

三、嚴格終止妊娠藥品的規範管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專櫃專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫生處方發放，並在婦產科醫生指導和監護下使用，嚴防藥物外流。

四、不出具假《出生醫學證明》和假結紮、假上環證明，未經縣以上衞生計生部門批准，不做輸卵管（輸精管）復通術，未經鄉（鎮）以上衞生計生部門批准不施行非醫學需要的取環手術。

五、認真落實“兩非”管理黑名單、重點場所實時監控、b超從業人員備案登記制度、實名制登記和信息定期通報等“兩非”防控機制。全面規範運行省人口基礎信息共享平台，把孕情監測和住院分娩、計劃生育相關手術、兒童免疫等個案信息實名實時準確登記錄入提交。

六、自覺接受有關執法執紀部門對本承諾執行情況的監督檢查。如違反本承諾，自願接受執紀執法部門的黨紀、政紀、法紀處理和經濟處罰決定。

市衞生計生委襄陽日報社合辦

8、醫療機構依法執業承諾書

為維護全市醫療市場秩序，打擊無證行醫行為，加強行業自律，營造公平有序、守法經營的醫療環境，確保人民羣眾的醫療安全。本醫療機構已認真學習了《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規及規定，在執業期間鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規範，依法執業；主動接受衞生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、註銷登記、校驗及有效期延續。

二、嚴格按照《醫療機構執業許可證》核准登記的主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目範圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫療機構執業許可證》，不對外出租、承包科室。

三、不使用非衞生技術人員從事醫療衞生技術工作（包括不使用衞生技術人員從事本專業以外的診療活動；不使用未取得醫師執業資格證書、護士執業證書以及未經衞生行政主管部門註冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執業助理醫師不單獨執業）。

四、嚴格按照《處方管理辦法》等要求印製、書寫、使用、保管處方、門診日誌等醫學文書；

五、遵守《醫療廣告管理辦法》等有關管理規定，不刊登、播發、張貼非法醫療廣告；

六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發現傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。

九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》等有關法律法規的要求，加強醫療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產品。對醫療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，並做好記錄。委託有資質的機構對醫療器械消毒滅菌效果進行監測。

十、嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫療廢物的分類收集、暫存和處置管理，並詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，願意承擔相應的法律責任並接受處罰，歡迎社會各界人士監督。

承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：

2015年4月22日

醫療機構承包協議範本

合作（承包）協議

甲方：---，男，漢族，身份證號：----。

乙方：----女，漢族，身份證號：----。

甲方為《金水劉中倫診所》負責人，現聘用乙方為《診所》內科經營管理人，就其有關事項，雙方自願協商一致達成協議如下：

一、甲方聘用乙方負責、管理《金水劉中倫診所》，期限自2011年3月30日起至2011年3月30日止。乙方須在該診所註冊醫師執業證，

二、甲方提供86平方面積的醫療經營場所、醫療設施及輔助物品（詳見所附清單），

三、乙方每年向甲方交利潤四萬八千元（480000元），此款項按季度交納，每季度末交次季度即12000元。為更好監督乙方的工作，乙方需向甲方交納保證金三萬元（30000元）。

四、乙方經營管理期間的正常經營費用自己承擔，a：包括：房租（以甲方與出租方的合同執行，由乙方交付甲方）、水、電、收視、電話、衞生、清理垃圾等費用，Ｂ：若因有關機關要求所產生行政費用如税金等。

五、乙方在管理經營中，應嚴格遵守《醫療機構管理條例》，不得超範圍經營，且需服從上級主管部門及甲方的領導，配合檢查，接受監督，a：若因違反行政管理被處罰，由乙方承擔行政責任及所附帶費用；b：若與患者發生醫療糾紛或醫療事故而產生民事責任，由乙方承擔。以上事由如需甲方協助處理，由乙方承擔由此而產生的其他費用。

六、協議有效期間乙方不得將診所轉讓他人經營，協議期滿前三月內乙方應告知甲方是否續簽，

協議期滿，乙方需如第二條所述歸還甲方醫療器械及輔助物品，丟失或損壞以市值賠償。

七、協議期滿，無遺留問題，甲方應在一月內返還乙方保證金30000元及利息（2%/月），逾期按日1%支付滯納金。

八、協議期間，如因乙方原因診所的醫療許可證被取消或未通過年檢，乙方賠付甲方損失30000元；如因甲方原因致使乙方未如期經營，甲方賠償乙方損失30000元。

本協議符合法律規定，雙方簽字後生效。