職業病檢查申請書

申請人: 身份證號:

家庭住址:

申請事項:

請求依法對其丹東市職業病防治院給出的丹職防院塵診(2017)第3號職業病診斷結論進行鑑定。 申請原因:

申請人2017年5月3日在丹東市職業病防治院取得丹職防院塵診(2017)第3號職業病診斷證明書。因對其診斷結論(即矽肺壹期)有異議，現根據《職業病診斷與鑑定管理辦法》第91號第三十六條相關規定，依法提出本鑑定申請。

申請理由:

申請人於2004年3月—2012年12月在XX煤礦從事“鑿巖”工作8年餘，期間經常有胸悶，氣短症狀。未在意，未診治。在2011年11月份上述症狀加重，經到鎮醫院做了X線攝影等檢查，X線診斷醫師給出的報告是Ⅱ期塵肺，建議去上級指定醫院進一步診治。 2012年—2017年曾多次前往丹東市職業病防治院和其它醫院進行檢查，診治。丹東市職業病防治院未給出診斷書，其它醫院治療均不見效果。

2017年1月7日在申請人要求的情況下在丹東市中心醫

院進行了2天住院觀察，診斷。直至2017年5月3日院方才通知到醫院取得丹職防院塵診（2017）第3號診斷結論。丹東市職業病防治院並沒有起到及時，便民的原則。申請人對其丹東市職業病防治院給出的診斷書結論時間之長，是否真實產生疑義。

綜上所述，為維護申請人的合法權益希望通過鑑定，對其病症，病情等再進一步核實，以保障申請人能夠在今後的'治療中對症下藥。

特依法向上級衞生行政部門申請職業病鑑定。

申請人:

年 月 日

職業病檢查申請書 [篇2]

申請人：****煤業有限公司

住所地：**市**區**村

**市職業病診斷鑑定辦公室：

我公司對2017年*月*日原職工***轉交的山西省職業病醫院《晉職醫職診字第1400**號職業病診斷證明書》診斷結論——煤工塵肺壹期，有異議，現根據《職業病診斷與鑑定管理辦法》第三十六條相關規定，依法提出本鑑定申請。申請人本着對企業和當事人負責的原則，依法向貴辦提出鑑定申請。

基本情況説明：

職業史：***，原我公司綜採隊支架操作工，與我公司簽訂勞動合同期限為2017年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2017年5月在**煤礦從事掘進工。累計接觸粉塵危害作業近12年。

診斷史：合同期間，我公司按照《職業病防治法》有關規定，定期組織職業健康體檢。在我公司工作期間，職業健康檢查結論：2017年3月31日檢查“肺部未見異常”。2011年5月12日離崗體檢“肺功能異常”。2011年10月12日中國輻射防護研究院附屬醫院複查檢查結果“輕度限制性肺通氣功能障礙”。同年11月2日中國輻射防

護研究院附屬醫院《健康評價報告書》意見：定期複查，可從事現工作。

申請人：****煤業有限公司

日 期：