醫院內部監督制度（通用10篇）

為了適應醫院快速發展的需要，進一步加強醫院財務管理制度化、規範化，使醫院財務體系得以有效運行，以確保醫院資產完整及會計信息的真實性、準確性，特制定財務內部監督檢查制度。

醫院內部監督制度 篇1

一、設立財務監督檢查小組

檢查小組定期、不定期的對醫院財務執行情況進行監督檢查，對發現的問題和薄弱環節，要採取有效督導措施，改進和完善醫院財務管理制度。

二、實施細則

（一）、財務預算監督檢查

1.醫院財務是否按制度編制財務預算，一切收入、支出是否全部納入預算管理。

2.財務預算是否堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則，是否科學合理。

3.檢查預算的執行情況，是否按已編制的預算組織收入、安排支出。

4.對預算執行中的問題，是否做出科學、客觀地分析並採取了改進措施。

（二）、財務收入監督檢查

1.各項收入的取得是否符合國家的有關法律和政策規定，是否由財務部門統一核算、統一管理，是否設立帳外帳和“小金庫”。

2.門診收款員、出納員是否按規定的收款程序和要求進行工作，有無不按規定辦理的現象。

3.各位收費人員是否將當日所收的款項按財務規定時間交給出納員，有無不及時交款或不交款現象。

4．出納員是否按時將發生的收入及時入賬。

5.票據管理員是否按規定管理收入票據，是否按要求發放、登記，跟蹤收款票據使用的整個環節，是否存在票據遺失等現象；檢查票據管理員是否進行認真審核門診、住院退費單據、所附憑證是否完整及退費審批情況。

6.預收金明細帳登記情況，是否及時準確的將發生的預收金收支入帳，月末是否將預收明細賬餘額並與總帳金額核對。

（三）、貨幣資金支付監督檢查

1.檢查貨幣資金支付授權批准手續是否健全、是否嚴格執行審批程序、是否存在越權審批行為。

2.各項貨幣資金支出是否符合國家有關財經法規、是否嚴格按照醫院財務會計制度的規定確認、核算支出。

3.銀行預留印鑑財務專用章與手章是否按內控要求由專人分別保管。

4.不定期檢查庫存現金的帳實相符情況，抽查銀行對帳單、銀行日記帳、銀行存款餘額調節表，核對是否相符。

5.貨幣資金支出是否取得合理合法的原始票據，支出是否及時準確下帳。

（四）、藥品、庫存物資控制監督檢查

1.藥品、庫存物資的採購是否遵照國家相關規定，驗收入庫手續是否齊全；出庫單是否填寫詳實、出庫手續是否齊全。

2．部門會計是否嚴格按照財務制度辦理出入庫手續、是否及時記賬、及時按財務科要求上報月末報表；出入庫單據彙總金額是否與月末彙總表、賬簿一致。

3.部門會計是否每月與財務科總帳進行核對，對帳情況如何，對於不相符的帳目是否按財務制度進行調整處理。

4.物資管理部門是否定期進行盤點，盤點出實物與帳簿不符的情況是否查明原因，並採取相應的措施進行處理，是否存在物資損壞、長期積壓而未採取處理措施的現象。對藥品、庫存物資的盤盈、盤虧、毀損的處理程序是否完備。

（五）、固定資產監督檢查

1.固定資產的購置、大修理、盤盈、盤虧、毀損報廢、閒置、有償轉讓等環節的會計核算是否執行國家有關法律法規和醫院會計制度，固定資產技術改造、大修理替換下來的材料零部件是否存在越權處置或處置不當的情況。

2.固定資產明細會計是否定期與財務對帳，對帳情況如何，固定資產檔案管理是否完整、規範，檔案與實物是否相符。

3.閒置的固定資產是否已由供應科固定資產管理人員進行封存管理，並定期進行養護。

4.毀損、報廢的固定資產是否進行技術鑑定，是否辦理相關報批手續並進行財務處理。

5.盤虧的固定資產是否查明原因並進行盤虧責任認定以及是否按國家有關的法律法規和醫院有關制度進行處理。

（六）、債權和債務監督檢查

1.債權是否存在越權審批，審批手續是否健全，是否定期進行債權清理及債權帳齡分析。

2.應收醫療款中病人欠費是否有領導批示。

3.債務的執行情況是否存在越權審批，是否進行及時清償清理。

三、經濟責任追究制度

（1）、對不按規定執行財務會計制度的，要限期改正。

（2）、對違反財務會計制度規定，未造成嚴重後果的，要限期糾正，並對相關責任人予以通報批評。

（3）、對違反財務會計制度規定，造成嚴重後果的，追究部門領導的行政責任。

（4）、對違反財經法規的，按照《財政違法行為處罰處分條例》給予處理、處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫院內部監督制度 篇2

一、門衞、巡邏、值班制度：

門衞要選派能勝任的人員擔任門衞。嚴守崗位，盡職盡責，單位內部人員憑證件出入，外來聯繫工作憑證實出入，陪護、探視病人按醫院有關規定出入，物資器材和出院病人自代物品憑有關科室出門條放行，車輛出入要接受門衞查詢。

巡邏要工作責任心強，身體健康，具有一定法律知識和能處理情況的人擔任此項工作，維護醫院內部的治安和正常工作秩序。

管錢、管物品的部門必須有人值班，值班人員要有職責，不得使用弱病殘和臨時工值班。價值在人民幣10萬元以上的醫技科室也應值班。

二、生產安全制度：

1、醫療上的按照醫、護部門制定的制度遵守執行。

2、電工必須是經過專業培訓取得證書的方能上崗，按規定和要求作業，而且具備一定的用電防火知識。配電房系要害部門，應按規定安裝安全防範設備和定期對設備的維修保養，防止事故發生。

3、鍋爐操作必須是經過專業培訓和取得證書的方能上崗位，制定操作制度和職責，按規定和要求對鍋爐進行檢修，清垢處理，防止事故發生。

4、要加強對車輛駕駛人員的安全教育，嚴格遵守交通法規，嚴禁違章開車。

醫院內部監督制度 篇3

檢驗科消毒隔離制度

1、工作人員上班時間必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，帶口罩，手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用後進行無害化處理。

3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶；微量採血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品如棉籤、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟後使用時間不得超過24小時。使用後的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理。

6、報告單應消毒後發放。

7、檢驗人員結束操作後應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衞生。每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，並視污染情況向上級報告。

洗衣房消毒隔離制度

1、洗滌區、壓熨、摺疊區、清潔衣物存放區佈局合理，潔污分開，通風良好。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

2、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒採用含氯消毒劑，消毒時間不少於30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20—30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒後清洗。

4、清潔被服專區存放。

5、工作環境保持衞生，每日清潔消毒，每週大掃除。

6、工作人員作好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物後洗手。

醫院內部監督制度 篇4

第一條考勤是企業管理的基礎性工作，是計發工資獎金、勞保福利等待遇的重要依據，各級領導必須給予重視。

醫院的考勤管理由人事部勞資處負責，各部（醫院）的考勤管理由綜合處或指派專人負責。各處（班組）應指派責任心強的人員擔任考勤員，逐日認真記載考勤。

第二條考勤員職責

1．按規定認真、及時、準確地記載考勤。

2．如實反映本單位考勤中的問題。

3．妥善保管各種休假憑證。

4．及時彙總單位考勤結果上報。

第三條記載考勤符號：

出勤√、事假×、病假△、曠工○、婚假、喪假±、產假探親假□、公傷假夜班計劃生育假看病倒休∧。

第四條各部（醫院）應在25日將當月考勤結果彙總報勞資財務部門核算工資獎金，季初4日前將當季考勤結果彙總報醫院人事部勞資處。

第五條事假

1.職工遇事必須於工作日親自辦理的，應事先請假。不能事先請假的，可用電話、電報、書信、帶口信等方式請假。假滿也應提前辦理續假。

2.基層管理人員、工人請假3天內，由部長審批，4天以上由部門主管總經理審批。部門副職人員請假，由部門主管總經理（主任）審批。醫院副總經理（副主任）請假，由醫院主管總經理審批。事假期間不發工資。

3.管理人員每季度累計事假不足3天照發工資，有薪事假可累計使用，但不得提前或跨年度使用。

享受有薪事假的管理人員，平日加班不發加班工資。零星加班不累計存休。

有薪事假的天數：2月底到醫院工作的為12天；3月至5月底到醫院工作的為9天；

6月至9月底到醫院工作的為6天；9月至11月底到醫院工作的為3天；12月到醫院工作的不享受有薪事假。全年事假天數不足應享受有薪事假天數的按加班論。

第六條病假

1．因病或非因公受傷或憑合同醫院病休證明準病假。非合同醫院的病休證明經主管領導同意，也可確認病假。

2．年累計病假超過半年、工齡滿8年的職工按75％計發工資；工齡滿3年（含3年）的職工按70％計發工資；工齡不滿3年的職工按65％計發工資。

3．到醫院看病，給假半天，按“看病”考勤，不影響工資，超過半天者，其超過的時間按事假考勤。

第七條公傷

1．因公負傷因公致殘者，持醫院診斷證明經人事部確認，可按公傷假考勤，公傷假期間工資照發。

2．因公負傷，愈後復發者，經所在單位、人事部、辦公室、聯席會議鑑定，確認為舊傷復發的，可按公傷對待。

第八條婚假

職工結婚持結婚證書，享受婚假3天。男女雙方都達到晚婚年齡（男26歲、女24歲）增加婚假7天。因對方在外地工作而需到外地結婚的酌情增計路程假。婚假期間工資照發，路費不予報銷。婚假不能分段使用。

第九條喪假

職工配偶、父母、子女或養父母死亡，給喪假3天，祖父、祖母、外祖父、外祖母、岳父母、公婆死亡，給喪假2天，外地酌情計路程假，假期工資照發。

第十條產假、計劃生育假

1．產假一般為56天，5個月內的早產產假30天，雙胞胎產假72天，產假應產前產後連續計算，假期工資照發。

2．符合晚育年齡（女24歲）並領取獨生子女證者產假為72天，女職工生育無人照顧，經女方單位出據證明，可酌情給男方15天以內的假期，按計劃生育假考勤。男方使用的天數應衝減女方產假天數。

3．女職工計劃外生育，其休息時間以事假論。

4．各種節育、絕育手術按醫務部門的休假證明准假。

5．配偶在本市工作，行絕育手術後需要護理，可持絕育手術證明享受二天的計劃生育假。

6．一年內做兩次人工流產，其中一次按事假。

第十一條探親假

1．享受探親假的範圍條件：

（1）工作滿1年的正式職工，不能利用公休假日與父母或配偶團聚又同父母或配偶不住在一地的，可享受探親假待遇。

（2）職工喪偶已滿1年又未重新結婚，有未成年（指18歲以下）的子女寄養在外省市的可享受探望子女的待遇。

（3）自幼由養父、養母或撫養人撫，養長大後仍保持經濟關係的職工，經養父母、撫養人所在單位、街道辦事處、鄉政府開據證明證實的，可享受探望養父母或撫養人的待遇，但不得享受探望生父母的待遇。

（4）領取結婚證書的職工，領取證書的當年，可再享受最後一次探望父母的'待遇。

（5）已婚職工父母均在外地居住者，每四年可享受一次探親待遇。

2．具有以下情況的職工不能享受探親假：

（1）各類學校畢業生，在見習期間不享受探親待遇。見習期滿，當年即可享受探親待遇。不實行見習期的人員，凡上半年定級的，當年即可享受探親待遇，凡下半年定級的，下年度享受探親待遇。

（2）工人在學徒期、熟練期內不享受探親待遇，學徒（熟練）期滿，當年即可享受探親待遇。

（3）喪偶的職工，當年不能享受每年一次探父母的待遇。

（4）家居遠郊區縣，已按規定領取了交通補助費的職工，不享受探親待遇。

（5）職工與父或母任何一方能利用公休日團聚連續滿30天，未婚職工當年與父母團聚連續滿20天的，當年不享受探親待遇。

3．職工探親假期

（1）職工探望配偶，每年給予一方探親假一次，假期30天。享受有薪事假的管理人員，平日加班不發加班工資。零星加班不累計存休。

（2）未婚職工探望父母，原則上每年給假一次，假期為20天，自願兩年探親一次的可兩年給假一次，假期為45天。

（3）已婚職工探望父母的每四年給假一次，假期為20天。4年起始時間以結婚次年計算。

（4）探親假期指與親人團聚的實際時間，另外根據實際情況給予路程假。探親假期包括公休日，不包括法定節日。

（5）探親假期工資照發。

（6）探親假原上則應一次使用，經同意可分二次使用，分期使用探親假，只給一次路程假，報銷一次往返路費。

4．探親假的管理

（1）職工探親，須事前填寫探親申請，經部門領導批准報人事部審核，財務部憑人事部批准的探親申請予以報銷往返路費。

（2）各部（醫院）應根據工作的情況，有計劃地安排職工探親，職工本人應服從組織的安排。

（3）外單位調入醫院職工，應呈上原單位當年或四年期內探親情況的證明後再予安排探親。

第十二條加班倒休

1．充分利用8小時工作，提高工作效率，嚴格控制加班加點，確因工作需要加班加點應經單位領導批准。

2．管理人員平日加班一次4小時以上按實際加班時間給同等時間存休，不足4小時的加班加點，不能累計加班存休。

3．工人平日加班按實際加班時間給予同等時間存休，確實不能倒休可按本人日平均工資的100計發加班工資。

4．管理人員、工人在法定節日加班（元旦、勞動節、國慶節、春節）按本人日工資的200計發加班工資。

5．職工遇事，可用存休倒休。存休不能跨年使用。各部（醫院）應嚴格存休的記載管理。

第十三條曠工

1．凡下列情況均以曠工論：

（1）用不正當手段，騙取、塗改、偽造休假證明；

（2）未請假或請假未批准，不到單位上班；

（3）不服從工作調動，經教育仍不到崗；

（4）被公安部門拘留；

（5）打架鬥毆、違紀致傷造成休息。

2．曠工扣發工資。

第十四條本制度未盡事宜按上級有關規定執行。

第十五條本制度自批准之日起執行。本制度解釋權歸人事部勞資處。

醫院內部監督制度 篇5

一、各種會議

1、院務委員會：由院長主持，院務委員參加。根據工作需要，不定期召開。傳達上級指示，研究和安排全院工作。

2、醫院職工大會：由院長或副院長主持全院職工參加，每半年不少於一次。

3、院週會：由院長或副院長主持，科室主任、護士長及相關職能部門負責人蔘加。每週一次，傳達上級指示，研究和安排本週工作。

4、護士長例會：由護理部主任主持，各科室護士長參加。每週一次，總結上週護理工作，佈置本週護理工作。

5、醫、護、技聯席會議：由業務院長主持，相關職能管理與醫療、護理、醫技科室主任參加，彙報對診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協調的意見。

二、相關規定

1、醫院各種會議實行簽名制，參會人員提前5分鐘到場。因特殊原因不能參會者，須提交請假條，經院長或副院長簽字同意後，報院辦備案。

2、會議期間不得擺弄手機和其他電子設備，且將手機設置到靜音震動狀態，確需接聽電話，要離開會場，禁止在會場內接聽。

3、參會人員要認真參會，舉止文明，不得出現打瞌睡、交頭接耳、聊天、相互議論等行為。

4、不得看與會議無關的材料，包括書、雜誌、報刊等，不得做與大會無關的其他事情，不準將無關人員帶入會場。

5、會議期間除會議工作人員外，不得在會場內隨意走動或提前退出會場。有特殊事情，必須經請假後方能出場。

6、參會人員應保持會場清潔衞生，禁止吸煙、隨地吐痰和亂丟雜物等。

7、由辦公室人員負責維持會場紀律，各科室主任負責維持本科室人員會場紀律，若科主任不能到會，必須委託其他人員負責。

8、凡該參會者缺席一次扣20元。除上班人員外，必須到會，凡不到會者，遲到一次扣10元，請假一次扣5元。

9、院科幹部除特殊搶救外，提前安排好工作，必須參會。

醫院內部監督制度 篇6

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衞生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鈎。

6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。

9、有目的、有計劃地開展高危人羣、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衞生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨牀抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衞生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少於一次，全院性培訓參加人數不少於80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

（1）醫院感染髮病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衞生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強度不得低於70 uw/cm2。新進燈管≥90 uw/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染採取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，

8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨牀主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，並按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷後，由經治醫生於24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科於每月定期到各臨牀科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最後認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時彙報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作

2、臨牀醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(塗片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對於細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、並將手擦乾，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應儘快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時後必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定櫃櫥內、並保持清潔乾燥，與非無菌物品分開放置，並經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標誌，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每週消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用後作為感染性醫療垃圾單獨收集並由後勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血後病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗後滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脱去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前後均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體温表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。牀頭桌、牀頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放於指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。藥杯、餐具、便器必須消毒後再用。病人被褥要隨髒隨換並送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡後必須做好牀單位終末消毒處理，牀、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；儘量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標籤，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進措施。

3、採購部門應根據臨牀需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨牀科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨牀應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證複印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。

4、在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨牀使用。

6、臨牀使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用後，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衞生部《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨牀科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於2學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衞生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，並有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，並做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高於90uw/c㎡，6個月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衞生學監測：定期開展環境衞生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衞生等微生物監測，保障醫療衞生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月彙總，季分析，年度總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脱去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等鋭器刺傷或者劃傷。

5、使用後的鋭器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用鋭器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等鋭器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露後，應當立即採取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，幷包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。

十四、醫務人員手衞生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之後；

（3）穿脱隔離衣前後，摘手套後；

（4）進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之後；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染後。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）採用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

a. 掌心相對，手指併攏，相互揉搓；

b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

e. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

f. 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

g．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾或自動涼幹，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器後，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速幹手消毒劑於掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之後；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。

醫院內部監督制度 篇7

1、醫囑查對制度

（1）處理醫囑應做到班班查對，下班查對上班醫囑，並有醫囑查對記錄，參與查對者籤全名。

（2）醫囑應每天總查對，每週大查對一次，護士長每週參加查對不少於兩次。

（3）查對臨時醫囑時要查對執行時間及執行者簽名。

2、服藥、注射、靜脈給藥查對制度

（1）嚴格執行“三查七對”。

三查：操作前查，操作中查，操作後查。

七對：牀號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。

（2）執行各項操作、處置時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤後方可執行。

（3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥後須經兩人查對後再執行。

（4）給藥前，應詢問患者有無過敏史，使用毒麻限劇藥物時，要經反覆核對。

3、輸血查對制度

（1）確定輸血後，持輸血申請單和貼好標籤的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、牀號、血型和診斷，採集血樣。不允許同時採集兩個病人的交叉配血標本。

（2）將受血者血樣與輸血申請單送至檢驗科（血庫），雙方進行逐項核對。

（3）取血時應和血庫發血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、牀號、瓶（袋）號、血型、血液有效期、配血試驗結果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字後方可取出。

（4）輸血前由兩人核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

（5）輸血時，由兩人帶病歷共同到患者牀旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、牀號、血型、血量等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器進行輸血。

（6）輸血完畢將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回檢驗科（血庫）至少保存一天，以備必要時查對。

4、手術查對制度

（1）、手術患者查對制度

①根據手術通知單和患者病歷查對患者科別、牀號、姓名（手腕帶）、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標誌，化驗單、藥物等。接患者之前，護士與病房護士查對；進入手術間之前，巡迴護士和麻醉醫生查對。進入手術間之後，巡迴護士和麻醉醫生及手術醫生三方查對。

②手術前再次核對科別、住院號、牀號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等，按要求擺好牀位。

③凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前兩名以上醫護人員清點紗巾、紗墊、紗（棉）球、器械、縫合針和線軸數，並記錄。術畢，再清點一次。

④查對無菌包內滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。

⑤手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗單送檢。

（2）、手術物品查對制度

①清點內容：手術中無菌台上的所有物品。

清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉後、皮膚完全縫合後。

清點責任人：洗手護士、巡迴護士、主刀醫生。

②清點時兩名護士對台上的每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。

③手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。

④關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的所有物品再行清點。

⑤向深部組織或體腔填入物品時，主刀醫生應及時告知助手，洗手護士應及時提醒，防止遺留在體腔內。

⑥嚴禁將與手術相關的任何物品隨意帶出或帶入手術間。

⑦進人體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在台上，應立即棄去。

⑧手術過程中增減的物品應及時清點並記錄在手術單上，失落的物品應放在固定的位置，以便清點。

⑨有顯影標誌的紗布不得覆蓋傷口。

醫院內部監督制度 篇8

一、院長辦公會議

院長辦公會議是院行政領導成員集體研究、解決全院行政業務重要問題的決策性會議。內容包括：

1、會議研究事項：

（1）研究制訂貫徹落實上級衞生行政部門的重要指示、重要部署、重要決策的意見。

（2）根據上級有關方針、政策、規定，研究和制訂醫院工作有關的規定、制度。

（3）研究制定醫院的發展規劃、年度工作計劃和總結，以及醫院年度財務預算及調整事項。

（4）醫院行政、技術、人員編制和機構的設置與調整、專業技術人員的競聘上崗，人員招聘等。

（5）醫院基本建設方面的重要問題，重大設備的投資及大型器械的添置等。

（6）討論、分析醫院階段性工作情況，研究確定主要對策和措施並作出部署。

（7）需要向上級衞生主管部門請示報告的重要事宜。

（8）其它需要院長辦公會議討論的重要事項。

2、會議程序：

（1）會議由院長召集和主持。院長不在崗時，如有急需研究的問題可委託一名副院長召集和主持會議，院辦公室主任記錄。

（2）會議每週一上午召開，特殊情況可隨時召開，全體院領導及指定有關職能科室負責人蔘會，也可根據實際悄況，召開擴大的院長辦公會。

（3）會議貫徹民主集中制原則，對討論的每一個問題，允許與會人員充分發表意見。形成決議後，持不同意見者可以保留意見，但行動上必須堅決貫徹執行。

（4）對討論的問題一般由主持者根據討論情況作出決定意見，如果對議題意見明顯不統一，可暫緩討論。特殊情況下或必須作出明確意見時，院長有權作出決定。

（5）與會者必須按時參加會議，因故不能到會時，應向會議主持人請假。

（6）嚴格執行會議保密紀律，凡會議研究決定事項在未公開期間，與會人員要嚴守祕密，涉密文件資料須妥善保管，對會議討論中有不同的意見不得在會後向外散佈。

3、決議貫徹：

（1）會議決定的事項，按照領導分工組織實施。

（2）會議決定的事項，應做到件件落實，重要事項的貫徹落實情況應由分管責任人按時向院長和院長辦公會議報告。

（3）醫院辦公室要認其做好會議決議的催辦、督辦工作，適

時予以檢查考評並向分管院領導報告。

二、院週會

1、院週會內容主要包括傳達上級會議精神及文件、院長辦公會議的決定，通報近期工作情況及安排部署現階段重點工作等，是將上級工作精神及院長辦公會決策傳達給全院職工的重要媒介。

2、會議由院長主持，醫院辦公室召集。每週召開1次，一般在每週一下午舉行，特殊情況可隨時召開。全體院領導、各科室負責人及指定的有關人員參會。

3、凡參加會議的人員應準時到會，辦公室做好人員考勤。開會時，通訊設備必須調至靜音狀態。

4、認真做好會議記錄，由科主任及時傳達會議精神，並對所部署的工作切實貫徹落實。

5、原則上不得請假，如有急診手術等特殊情況不能出席會議的，要向院長請假，向辦公室報備。公差（包括學習、培訓）除外。

6、科室負責人不能參會的，要派科裏其他人員參加，聽取會議精神。

7、違反會議紀律者，按照醫院規定處理。

三、科務會

1、科務會內容主要包括傳達院週會精神，通報科室近期工作並就下階段重點工作進行部署等，是科室負責人行使管理職責、推進科室工作的主要媒介。

2、會議由科室負責人主持，科室內全體人員參會，安排專人記錄。一般在院週會召開後1天內舉行，特殊情況可隨時召開。

3、凡參加會議的人員應準時到會，開會時，通訊設備必須調至靜音狀態。

4、參加院週會的人員要真實、完整地向科室人員傳達院週會精神。科室負責人對院週會安排的涉及本科室的內容，要在科務會上認真部署，切實落實。對科室工作中出現的問題要重點強調。

5、會議原則上不得請假，如有特殊情況不能出席會議的，要向科室負責人請假。公差（包括學習、培訓）除外。

6、違反會議紀律者，各科室按照醫院規定處理。

四、多部門聯席會議（協調會）

1、多部門聯席會議是為完成臨時性任務或解決醫院出現的、需要多個部門合作完成的任務而設置。

2、多部門聯席會議要有明確的議題，有明確的牽頭部門及牽頭負責人。牽頭部門或醫院辦公室負責通知各部門負責人按時參會，各部門任務明確。

3、多部門聯席會議一般隨時召開，不固定時間。

4、會後牽頭部門負責人會後總結，交院辦公室留存。

5、各部門負責人因事不能參會者，要安排科室人員參會，確保所負責任務落實到位。

6、違反會議紀律者，按照醫院規定處理。

醫院內部監督制度 篇9

一、會診內容：急診會診、科內會診、科間會診、院內會診、院外會診等

凡遇疑難急危重病例，應及時申請會診，會診完成後，必須填寫會診記錄，並簽字。

（1）急診會診：急性危重病人，在條件允許的情況下，儘快進ICU。被邀請會診的科室人員，由值班醫生必須隨請隨到。院內醫師必須10分鐘內到達。

（2）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。一般會診應邀醫師要在24小時完成。會診醫師必須由主治醫師及主治醫師以上人員擔任，會診時必須對病人進行體檢及查看相關檢查報告。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查，以避免專業設備儀器搬運。

（3）科內會診：由經治醫師或主治醫師以上提出，科主任召集有關醫務人員參加。

（4）院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，並確定會診時間，通知主管院長和有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科和相關科室人員參加，並報告主管院長，做最後處理決定。

（5）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫申請單，經醫務科同意，進行遠程會診；如遠程會診解決不了，由醫務科與有關單位聯繫，確定會診時間。會診由申請科主任負責組織，並報告主管院長參加。

二、會診程序：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄

會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。由醫務科組織，主持人要進行小結，認真組織實施。

三、會診收費：參考河北省二級甲等中醫院收費標準進行收取

院內普通會診費2元/次，高級職稱6元/次。指定專人會診，按照副主任醫師40元/次，主任醫師64元/次收取。會診費按50%比例抽取給會診醫師。

醫院內部監督制度 篇10

第一章總則

第一條為了適應社會主義市場經濟和醫療衞生事業發展的需要，加強醫院財務管理和監督，規範醫院財務行為，提高資金使用效益，根據國家有關法律法規、《事業單位財務規則》(財政部令第8號)以及國家關於深化醫藥衞生體制改革的相關規定，結合醫院特點制定本制度。

第二條本制度適用於中華人民共和國境內各級各類獨立核算的公立醫院(以下簡稱醫院)，包括綜合醫院、中醫院、專科醫院、門診部(所)、療養院等，不包括城市社區衞生服務中心(站)、鄉鎮衞生院等基層醫療衞生機構。

第三條醫院是公益性事業單位，不以營利為目的。

第四條醫院財務管理的基本原則是：執行國家有關法律、法規和財務規章制度；堅持厲行節約、勤儉辦事業的方針；正確處理社會效益和經濟效益的關係，正確處理國家、單位和個人之間的利益關係，保持醫院的公益性。

第五條醫院財務管理的主要任務是：科學合理編制預算，真實反映財務狀況；依法組織收入，努力節約支出；健全財務管理制度，完善內部控制機制；加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產管理，合理配置和有效利用國有資產，維護國有資產權益；加強經濟活動的財務控制和監督，防範財務風險。

第六條醫院應設立專門的財務機構，按國家有關規定配備專職人員，會計人員須持證上崗。

三級醫院須設置總會計師，其他醫院可根據實際情況參照設置。

第七條醫院實行統一領導、集中管理的財務管理體制。醫院的財務活動在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。

第二章單位預算管理

第八條預算是指醫院按照國家有關規定，根據事業發展計劃和目標編制的年度財務收支計劃。

醫院預算由收入預算和支出預算組成。醫院所有收支應全部納入預算管理。

第九條國家對醫院實行核定收支、定項補助、超支不補、結餘按規定使用的預算管理辦法。地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明等多種管理辦法的試點。

定項補助的具體項目和標準，由同級財政部門會同主管部門(或舉辦單位)，根據政府衞生投入政策的有關規定確定。

第十條醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。

第十一條醫院應按照國家有關預算編制的規定，對以前年度預算執行情況進行全面分析，根據年度事業發展計劃以及預算年度收入的增減因素，測算編制收入預算；根據業務活動需要和可能，編制支出預算，包括基本支出預算和項目支出預算。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。不得編制赤字預算。

第十二條醫院預算應經醫院決策機構審議通過後上報主管部門(或舉辦單位)。

主管部門(或舉辦單位)根據行業發展規劃，對醫院預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩妥性等進行認真審核，彙總並綜合平衡。

財政部門根據宏觀經濟政策和預算管理的有關要求，對主管部門(或舉辦單位)申報的醫院預算按照規定程序進行審核批覆。

第十三條醫院要嚴格執行批覆的預算。經批覆的醫院預算是控制醫院日常業務、經濟活動的依據和衡量其合理性的標準，醫院要嚴格執行，並將預算逐級分解，落實到具體的責任單位或責任人。醫院在預算執行過程中應定期將執行情況與預算進行對比分析，及時發現偏差、查找原因，採取必要措施，保證預算整體目標的順利完成。

第十四條醫院應按照規定調整預算。財政部門核定的財政補助等資金預算及其他項目預算執行中一般不予調整。當事業發展計劃有較大調整，或者根據國家有關政策需要增加或減少支出、對預算執行影響較大時，醫院應當按照規定程序提出調整預算建議，經主管部門(或舉辦單位)審核後報財政部門按規定程序調整預算。

收入預算調整後，相應調增或調減支出預算。

第十五條年度終了，醫院應按照財政部門決算編制要求，真實、完整、準確、及時編制決算。

醫院年度決算由主管部門(或舉辦單位)彙總報財政部門審核批覆。對財政部門批覆調整的事項，醫院應及時調整相關數據。

第十六條醫院要加強預算執行結果的分析和考核，並將預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率等一併作為內部業務綜合考核的重要內容。逐步建立與年終評比、內部收入分配掛鈎機制。