健康保險及其特徵-健康保險的種類

健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種人身保險。下面是yjbys小編為大家帶來的關於健康保險的知識，歡迎閲讀。

　　(一)健康保險經營風險的特殊性

健康保險的保險責任是傷病風險，其影響因素十分複雜，逆選擇和道德風險更為嚴重。為降低逆選擇風險，健康保險的核保要比人壽和意外傷害保險嚴格得多。道德風險導致的索賠欺詐也給健康保險的理賠工作提出了更高的要求。精算人員在進行風險評估及計算保費時，除了要依據統計資料，還要獲得醫學知識方面的支持。此外，健康保險的風險還來源於醫療服務提供者。醫療服務的數量和價格在很大程度上由他們自行決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

　　(二)健康保險的精算技術

與其他人身保險業務特別是壽險業務相比，健康保險產品的定價基礎和準備金的計算有其較大特殊之處。人壽保險在制定費率時則主要考慮死亡率、費用率和利息率，而健康保險在制定費率時則主要考慮疾病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續時間。健康保險費率的計算以保險金額損失率為基礎，年末未到期責任準備金一般按當年保費收入的一定比例提存。此外，健康保險合同中規定的等待期、免責期、免賠額、共付比例、給付方式和給付限額也會影響最終的費率。

　　(三)健康保險的保險期限

除重大疾病等保險以外，絕大多數健康保險尤其是醫療費用保險通常為1年期的短期合同，原因在於醫療服務成本不斷上漲，保險人很難計算出一個長期適用的保險費率，而一般的個人壽險合同則主要是長期合同，在整個交費期間可以採用均衡的保險費率。

　　(四)健康保險的保險金給付

關於“健康保險是否適用補償原則”問題，不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高於其實際損失”。費用型健康保險適用該原則;而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實際損失無關。對於前者而言，強調對被保險人因傷病所致的醫療費用或收入損失提供補償，與人壽和意外傷害保險在發生保險事故時給付事先約定的保險金不同。

因為健康保險的特殊性，一些國家把健康保險和意外傷害保險列為第三領域，允許財產保險公司承保。我國也遵從國際慣例，放開短期健康保險和意外傷害保險的經營限制，財產險公司也可提供短期健康保險和意外傷害保險。

　　(五)健康保險的成本分攤

健康保險的基本責任主要是指疾病(通常不包含分娩)醫療給付責任，即對被保險人的疾病醫治所發生的醫療費用支出，保險人按規定給付相應的疾病醫療保險金。由於健康保險有風險大、不易控制和難以預測的特性，因此，在健康保險中，保險人對所承擔的疾病醫療保險金的給付責任往往制定很多限制或制約性條款。

　　(六)健康保險合同條款的特殊性

健康保險為被保險人提供醫療費用和殘疾收入補償，無須指定受益人。健康保險合同中，除適用壽險合同的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價值條款等外，還採用一些特有的條款，如既存狀況條款、轉換條款、協調給付條款、體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。此外，健康保險合同中有較多的名詞定義，有關保險責任部分的條款也顯得比較複雜。

　　(七)健康保險的除外責任

除外責任一般包括戰爭或軍事行動，故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡和殘疾，墮胎導致的疾病、殘疾、流產、死亡等。健康保險中將戰爭或軍事行動除外，是因為戰爭所造成的損失程度一般來講是較高的，而且難以預測。在制定正常的健康保險費率時，不可能將戰爭或軍事行動的傷害因素考慮在內，因而把戰爭或軍事行動列為除外責任。故意自殺或企圖自殺均屬於故意行為，與健康保險所承擔的偶然事故相悖，故亦為除外責任。

　　(一)醫療保險

醫療保險是指是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險，它是健康保險的主要內容之一。醫療費用是病人為了治病而發生的各種費用，它不僅包括醫生的醫療費和手術費用，還包括住院、護理、醫院設備等的費用。醫療保險就是醫療費用保險的簡稱。

醫療保險的範圍很廣，醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分，主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。各種不同的健康保險保單所保障的費用一般是其中的一項或若干項的組合。

1.醫療保險的主要類型。常見的醫療保險主要有普通醫療保險、住院保險、手術保險和綜合醫療保險。

①普通醫療保險。普通醫療保險主要承保被保險人治療疾病的一般性醫療費用，主要包括門診費用、醫藥費用、檢查費用等。這種保險的保費成本較低，比較適用於一般社會公眾。由於醫藥費用和檢查費用的支出控制有一定的難度，這種保單一般也具有免賠額和比例給付規定，保險人支付免賠額以上部分的一定百分比(比如80%)，保險費用則每年更新一次。每次疾病所發生的費用累計超過保險金額時，保險人不再負保險責任。

②住院保險。由於住院所發生的費用是相當可觀的，故將住院的費用作為一項單獨的保險。住院保險的費用項目主要是每天住院房間的費用、住院期間醫生治療費用、利用醫院設備的費用、手術費用、醫藥費等。住院時間長短將直接影響其費用的高低，因此，這種保險的保險金額應根據病人平均住院費用情況而定。為了控制不必要的長時間住院，這種保單一般規定保險人只負責所有費用的一定百分比(例如90%)。

③手術保險。手術保險提供因病人需作必要的手術而發生的費用。這種保單一般是負擔所有手術費用。

④綜合醫療保險。綜合醫療保險是保險人為被保險人提供的一種全面的醫療費用保險，其費用範圍包括醫療、住院、手術等的一切費用。這種保單的保險費較高，一般確定一個較低的免賠額和適當的分擔比例(如85%)。

2.醫療保險的常用條款。醫療保險的常用條款主要有免賠額條款、比例給付條款和給付限額條款。

①免賠額條款。免賠額條款是醫療保險的主要特徵之一。在健康保險中，一般均對—些金額較低的醫療費用採用免賠額的規定，即保險人只負責超過免賠額的部分。一方面，對金額較低的醫療費用，被保險人在經濟上可以承受;同時，規定免賠額後，可以省去保險人因此而投入的大量工作。另一方面，免賠額的規定可以促使被保險人加強對醫療費用的自我控制，避免不必要的浪費。免賠額的設計一般有三種：一是單一賠款免賠額，即針對每次賠款確定一個免賠額;二是全年免賠額，即按全年賠款總計，超過一定數額後才賠付;三是集體免賠額，即針對團體投保而言，規定了免賠額之後，小額的醫療費由被保險人自負，大額的醫療費用由保險人承擔。如果是一個家庭投保，免賠額可在整個家庭成員費用之和的基礎上規定。

②比例給付條款。比例給付條款(又稱“共保比例條款”)是對超過免賠額以上的醫療費用部分採用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法。此條款是在免賠額基礎上經常採用的一個條款。在健康保險中，由於以人的身體為保險標的，不存在是否足額投保問題，同時由於健康保險的危險不易控制，因此，在大多數健康保險合同中，對於保險人醫療保險金的支出均有比例給付的規定。比例給付既可以按某一固定比例(例如保險人承擔70%，被保險人自負30%)給付，也可按累進比例給付，即隨着實際醫療費用支出的增大，保險人承擔的比例累計遞增，被保險人自負的比例累計遞減。這一規定，既有利於保障被保險人的經濟利益，解除其後顧之憂，也有利於保險人對醫療費用的控制。

③給付限額條款。由於危害人體健康的風險大小差異很大，醫療費用支出的高低也相差很大，為了加強對健康保險的管理，保障保險人和廣大被保險人的利益，一般對保險人醫療保險金的最高給付均有限額規定，以控制總支出水平。當然，在以某些專門的大病為承保對象的健康保險中，也可以沒有賠償限額的規定，但這種合同的免賠額一般比較高，被保險人自負的比例一般也較高。

　　(二)疾病保險

疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。某些特殊的疾病往往給病人帶來的是高額的費用支出，例如癌症、心臟疾病等。這些疾病一經確診，必然會產生大額的醫療費用支出。因此，通常要求這種保單的保險金額比較大，以足夠支付其產生的各種費用。疾病保險的給付方式一般是在確診為特種疾病後，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點。疾病保險的基本特點主要體現在如下幾個方面：

①個人可以選擇投保疾病保險。作為一種獨立的險種，它不必附加於其他某個險種之上。

②疾病保險條款一般都規定了一個觀察期，一般為180天(不同的國家規定可能不同)。被保險人在觀察期內因疾病而支出的醫療費用及收入損失，保險人概不負責，觀察期結束後保險單才正式生效。

③疾病保險為被保險人提供切實的疾病保障，且保障程度較高。疾病保險保障的重大疾病，均是可能給被保險人的生命或生活帶來重大影響的疾病項目，如急性心肌梗塞、惡性腫瘤。

④保險期限較長。疾病保險一般都能使被保險人“一次投保，終身受益”。保費交付方式靈活多樣，且通常設有寬限期條款。

2.重大疾病保險。

重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時給付保險金的健康保險產品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持。

重大疾病保險在國內比較流行，保障的'疾病一般有惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、急性或亞急性重症肝炎、嚴重的原發性心肌病等。

(1)按保險期間劃分，可以將重大疾病保險分為定期和終身兩類。

①定期重大疾病保險。定期重大疾病保險為被保險人在固定的期間內提供保障。固定期間可以按年數確定(如10年)，也可以按被保險人年齡確定(如保障至70歲)。

②終身重大疾病保險。終身重大疾病保險為被保險人提供終身的保障。“終身保障”的形式有兩種：一種是為被保險人終身提供重大疾病保障，直至被保險人身故;另一種是指一個“極限”年齡(如100週歲)。當被保險人健康生存至這個年齡時，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險合同終止。終身重大疾病保險產品一般都含有身故保險責任，費率相對比較高。

(2)按保險金的給付形態劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

①提前給付型重大疾病保險。提前給付型重大疾病保險的保險責任包含重大疾病、死亡和(或)高度殘疾;保險總金額為死亡保額，但包括重大疾病和死亡保額兩部分。如果被保險人罹患保單所列重大疾病，保險人可以按照死亡保額一定比例提前給付重大疾病保險金，用於醫療或手術費用等開支，身故時由身故受益人領取剩餘部分的死亡保險金。如果被保險人沒有發生重大疾病，則全部保險金作為死亡保障，由受益人領取。

②附加給付型重大疾病保險。附加給付型重大疾病保險通常作為壽險的附約，保險責任包含重大疾病和死亡高殘兩類。不同於提前給付型的是該類產品有確定的生存期間。生存期間是指自被保險人身患保障範圍內的重大疾病開始至保險人確定的某一時刻止的一段時間，通常為30天、60天、90天、120天不等。如果被保險人死亡或高殘，保險人給付死亡保險金;如果被保險人罹患重大疾病且在生存期內死亡，保險人給付死亡保險金;如果被保險人罹患重大疾病且存活超過生存期間，保險人給付重大疾病保險金，被保險人身故時再給付死亡保險金。此種產品的優勢在於死亡保障始終存在，且不會因重大疾病保障的給付而減少死亡保障。

③獨立主險型重大疾病保險。獨立主險型重大疾病保險包含的死亡和重大疾病責任是完全獨立的，各自的保額為單一保額。如果被保險人身患重大疾病，保險人給付重大疾病保險金，死亡保險金為零;如果被保險人未患重大疾病，則給付死亡保險金。此類保險產品較易定價，即單純考慮重大疾病的發生率和死亡率，但對重大疾病的描述要求嚴格。

④按比例給付型重大疾病保險。按比例給付型重大疾病保險產品是針對重大疾病的種類而設計的，同時可應用於以上諸類產品中，主要考慮某一種重大疾病的發生率、死亡率、治療費用等因素。被保險人罹患某一種重大疾病時按照重大疾病保險金額的一定比例給付，其死亡保障不變。

⑤回購式選擇型重大疾病保險。回購式選擇型重大疾病保險產品是針對提前給付型產品存在的因領取重大疾病保險金而導致死亡保障降低的不足而設計的。根據該產品的條款規定，保險人給付重大疾病保險金後，如果被保險人在某一特定時間後仍存活，可以按照某固定費率買回原保險總額的一定比例(如25%)，使死亡保障有所增加;如果被保險人再經過一定的時間以達到購買之初的保額。此類保險產品最早出現在南非，在澳大利亞和英國非常普遍，目前在我國尚屬空白。回購式選擇帶來的逆選擇是顯而易見的，因此對於“回購”的前提或條件的設定至關重要。

　　(三)失能收入損失保險

1.失能收入損失保險的定義。失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。當被保險人由於疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入，保險人在一定期限內分期給付保險金。其主要目的是為被保險人因喪失工作能力導致收入的喪失或減少提供經濟上的保障，但不承擔被保險人因疾病或意外傷害所發生的醫療費用。

2.失能收入損失保險的特點。失能收入損失保險一般分為兩種：一種是補償因傷害而致殘疾的收入損失;另一種是補償因疾病造成殘疾而致的收入損失。在實踐中，因疾病而致殘疾比因傷害而致殘疾更為多見一些。失能收入損失保險的特點主要體現在以下幾個方面：

①給付方式。失能收入損失保險一般是按月或按周進行補償，主要根據被保險人的選擇而定，每月或每週可提供金額相一致的收入補償。失能收入損失保險所提供的保險金不一定能完全補償被保險人因傷殘而遭致的收入損失。失能收入損失保險的給付額一般都有一個最高限額，該限額低於被保險人在傷殘以前的正常收入水平。這一限制的目的是為了促使殘疾的被保險人儘早重返工作崗位。

失能收入損失保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其他利益，包括部分傷殘保險金給付、未來增加保額給付、生活費用調整給付、殘疾免交保費條款、移植手術保險給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付等。這些補充利益作為特殊條款，通過交納附加保費的方式獲得。

②給付期限。給付期限是指收入保障保單支付保險金的最長時間。給付期限可以是短期，也可以是長期。短期補償是為了補償被保險人在身體恢復前不能工作的收入損失;長期補償是為了補償被保險人全部殘疾而不能恢復工作的收入損失。一般而言，失能保險期間，不論是生病致殘、還是受傷致殘均相同，從13周、26周、52周，到2年、5年或給付至65歲。如全殘始於55歲、60歲或65歲，可提供終身給付。多數失能為短期失能，即失能者恢復期在12個月內。若恢復期超過12個月，恢復工作能力的機率也鋭減，尤其是年老者，對此更宜於選擇較長的保險給付期間。

③免責期間，免責期間是指在殘疾失能開始後無保險金可領取的一段時間，即殘疾後的前一段時間。免責期間類似於醫療費用保險中的免責期或自負額，在此期間保險人不給付任何補償。免責期的設定目的在於排除一些不連續的疾病或受傷，因其所致喪失勞動能力可能只有幾天，或者在短時間內，被保險人還可以維持一定生活。同時，設置免責期還可以通過取消對短期殘疾的給付而減少保險成本。各保險公司的免責期不同，如30天、2個月、3個月、6個月和1年等，越長的免責期，保費愈便宜。此外，免責期間允許中斷，如被保險人在短暫恢復後(一般限定為6個月以內)再度失能，可將兩段失能期間合併計算免責期。

3.失能收入損失保險中關於殘疾的界定。殘疾和全殘是失能收入損失保險中兩個非常重要的概念。殘疾指由於傷病等原因在人體上遺留的固定症狀，並影響正常生活和工作能力。導致殘疾的原因通常有先天性的殘障、後天疾病遺留、意外傷害遺留等。失能收入損失保險對先天性的殘疾不給付保險金，並規定只有滿足保單載明的全殘定義時，才可以給付保險金。在失能收入損失保險保單中，關於殘疾的定義有很多種，這裏討論完全殘疾和部分殘疾的定義。

(1)完全殘疾。完全殘疾一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作(原來的工作或任何新工作)以獲得工資收入。商業保險中常見的全殘定義有以下幾種：

①全殘。目前多將殘疾分成兩個階段：在致殘初期，如被保險人不能完成其慣常職業的基本任務，則可認定為全殘或完全喪失工作能力，被保險人就可按規定領取保險給付;在致殘2-5年後，被保險人仍不能完成任何與之所受教育、訓練或經驗相當的職業任務，可認定為全殘，並繼續領取殘疾收入給付直至保險期滿。這種定義可能導致被保險人自願重返任何一種有收入的職業後就不能再領取全殘保險給付。

②絕對全殘。失能保險單中將全殘定義為絕對全殘，即該殘疾使得被保險人不能從事任何職業。現在大多數公司已經不再採用此種苛刻的定義。

③原職業全殘。一些收入保障保險對從事某些特定職業者(如鋼琴師、醫師、牙醫、律師或會計師等)簽發的保單進一不放寬了對全殘的限制，規定如被保險人因傷殘不能完成原職業的基本任務時，就可認定為全殘，也可以領取約定的保險金，而不論他是否從事其他有收入的職業。

④收入損失全殘。被保險人由於殘疾而遭受收入損失，就可被認定為全殘。這種保險單提供的殘疾收入保險金包括兩種情況：一是被保險人因全殘而喪失工作能力;二是被保險人尚能工作，但因傷殘而致使其收入降低。

⑤推定全殘。在某些情況下，被保險人患病或遭受意外傷害，最終是否殘疾在短期內難以判定，為此，保險公司往往在保險條款中規定一個定殘期限，如180天。如果被保險人發生的傷殘在定殘期限屆滿時尚無明顯的好轉徵兆，將自動被認定為全殘。

⑥列舉式全殘。有的保險公司還在保單中列舉出被保險人可以被認定為“全殘”的情況。這些情況通常包括：雙目永久完全失明;兩上肢腕關節以上或兩下肢踝關節以上缺失;一上肢腕關節以上及一下肢踝關節以上缺失;一目永久完全失明及一上肢腕關節以上缺失;一目永久完全失明及一下肢踝關節以上缺失;四肢關節機能永久完全喪失;咀嚼、吞嚥機能永久完全喪失;中樞神經系統機能或胸、腹腔部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助等。

全部殘疾給付金額一般比殘疾前的收入少一些，通常是原收入的75%—80%。

(2)部分殘疾。部分殘疾是指部分喪失勞動能力。如果我們把全部殘疾認為是收入全部損失，那麼，部分殘疾則意味着被保險人還能從事一些有收入的其他職業(顯然這種職業的收入比原來職業的收入少)。在這種情況下，保險人給付的將是全部殘疾給付的一部分，其計算公式如下：

部分殘疾給付=全部殘疾給付×(殘疾前的收入—殘疾後的收入)/殘疾前的收入

　　(四)護理保險

1.護理保險的定義。護理保險是健康保險非常重要的組成部分，在國外比較流行。護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。一般的醫療保險或其他老年醫療保險不提供長期護理的保障。護理保險的保險範圍分為醫護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的護理保險產品不包括家中看護。

2.護理保險的特點。護理保險的特點主要體現在以下幾個方面：

①護理保險保險金的給付期限。護理保險保險金的給付期限有1年、數年和終身等幾種不同的選擇，同時也規定有20天、30天、60天、90天、100天等多種免責期，例如選擇20天的免責期，即從被保險人開始接受承保範圍內的護理服務之日起，在看護中心接受護理的前20天不屬保障範圍。免責期愈長，保費愈低。終身給付保單通常很昂貴。

②護理保險的保費。護理保險的保費通常為平準式。也有每年或每一期間固定上調保費者，其年交保費因投保年齡、等待期間、保險金額和其他條件的不同而有很大區別。護理保險一般都有豁免保費保障，即保險人開始履行保險金給付責任的60天、90天或180天起免交保費。

③護理保險的保單。所有護理保險保單都是保證續保的，可保證對被保險人續保到一特定年齡如79歲，有的甚至保證對被保險人終身續保。保險人可以在保單更新時提高保險費率，但不得針對具體的某個人，必須一視同仁地對待同樣風險情況下的所有被保險人。

④護理保險的特殊條款。護理保險有不沒收價值條款，即當被保險人撤銷其現存保單時，保險人會將保單積累的現金價值退還給投保人。