口腔執業醫師《口腔頜面外科學》重要考點

口腔是指口內的空腔，是消化道的起始部分，由兩脣、兩頰、硬齶、軟齶等構成。應屆畢業生考試網為大家編輯整理了口腔執業醫師《口腔頜面外科學》重要考點，希望對大家有所幫助。

　牙及牙槽外科

　　第一節　牙拔除術的基本知識

牙拔除術是口腔頜面外科最常用的手術，是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

牙拔除術本身可導致軟組織(牙周組織、口腔粘膜)和骨組織的創傷;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的環境下，或在已有感染的組織上進行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反應或併發症。有時可以引起全身病的激化或加重。

一、適應證

牙拔除術的適應證是相對的，應根據醫療水平及患者自身條件進行選擇。

1.牙體病 嚴重廣泛不能修復的齲壞，如殘根、殘冠。

2.根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

3.晚期牙周病 牙周圍骨組織大部分破壞或因條件所限不能治療者。

4.創傷牙 因創傷折裂至齦下，或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，在不影響骨折癒合的前提下應儘量保留。

5.移位或錯位牙 影響功能及美觀，引致疾病或創傷，妨礙義齒修復的移位牙或錯位牙，均應拔除。

6.阻生牙 反覆引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。

7.多生牙 形狀異常，影響美觀;位置不正或妨礙功能的多生牙，均可拔除。

8.治療需要 因正畸治療或義齒修復而需要拔除的牙;惡性腫瘤進行放射治療前，為預防嚴重併發症而需要拔除的牙;良性腫瘤波及的牙。

9.滯留乳牙 滯留的乳牙影響恆牙正常萌出者，應予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恆牙(先天缺失)或恆牙阻生，乳牙無鬆動且有功能時，則不必拔除。

10.病灶牙 對可疑為某些疾病，如風濕病、腎炎，特別是一些眼病(虹膜睫狀體炎、視神經炎、視網膜炎等)的病灶牙，在有關科室醫生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙，在急性炎症控制後也應予以拔除。

　二、禁忌證

拔牙的禁忌證也是相對的`。應根據具體情況，慎重考慮後決定。必要時，應同有關各科醫生，共同決定。如必須拔除，還應做好周密的術前準備。

(一)心臟病

1.有5種情況應視為拔牙的禁忌證：①6個月內發生過心肌梗死;②不穩定的或最近才開始的心絞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齊;⑤未控制的高血壓。

2.如以心功能分級而言，心功能Ⅲ級者，應視為拔牙禁忌證，而對較重之心功能Ⅱ級患者，拔牙亦應慎重並有適宜的對策。

3.牙拔除術及口腔手術能引起暫時性菌血症的發生;先天性心臟病、風濕熱引起瓣膜損害、曾作過心臟修補手術的病員，在有菌血症發生時，皆有導致細菌性心內膜炎的可能;引起發病的最重要因素之一，是綠色鏈球菌(甲型溶血性鏈球菌)菌血症。綠色鏈球菌在正常情況下對青黴素高度敏感，但使用青黴素24小時後，即產生耐藥菌株。

青黴素是預防細菌性心內膜炎的首選藥物。綠色鏈球菌的耐藥菌株產生快，但消失慢，使用青黴素後2周仍然存在。如有多個牙需拔除，較安全的方法是在青黴素正確使用控制下，一次即將應拔的牙全部拔除。

4.心臟病或其他病員如處於抗凝藥物治療之中，在行牙拔除術時，應注意出血問題。

(二)高血壓

單純性高血壓，無其他合併症，如腦、心、腎器質性損害，一般是可以拔牙的。血壓如高於24/13.3kPa(180/100mmHg)時應先進行治療。

(三)炎症與惡性腫瘤

1.急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時，應首先控制蜂窩組織炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但為了更好地控制炎症，一有可能，即應及時拔除患牙。

2.急性冠周炎時阻生牙的拔除創傷大，可導致炎症擴散，應在炎症控制後拔除。

3.急性牙齦感染和急性傳染性口炎均應推遲拔牙時間。

4.惡性腫瘤病員，瘤區的牙齒拔除可使腫瘤擴散，應與腫瘤一同做根治性手術。

5.放射治療後，對位於治療區中牙的拔除應持慎重態度，因可能已發生放射性骨壞死。必須拔牙時，術前、術後應給大劑量抗生素，以預防感染，並向病員説明創口可能不癒合。

(四)糖尿病

未控制的糖尿病是拔牙的禁忌證，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以內，又無酸中毒症狀時進行。由於病員抗感染能力差，應在術前、術後給予抗生素。

(五)血液病

包括貧血、白血病、出血性紫癜及血友病等。應注意血液成分的量與質，在有出血傾向和抗感染能力低時，應視為拔牙禁忌證。

(六)甲狀腺機能亢進症

拔牙可導致甲狀腺危象的發生，必須拔牙時，應在治療後，基礎代謝率控制在+20以下，脈搏不超過100次/分時進行。手術前後應採取抗感染措施，局麻藥中不應加腎上腺素。

(七)腎炎

腎功能衰竭或腎病嚴重者，均不宜行拔牙手術。

(八)肝炎

急性肝炎期間不應拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者，會導致術後出血。肝炎病員需拔牙時應作凝血酶原和出、凝血時間檢查，術中還應加用止血藥物。對肝炎病員，特別是乙型肝炎病員術中應注意防止醫源性交叉感染。

(九)妊娠

對於引起極大痛苦、必須拔除的牙，在妊娠期間皆可進行，但對選擇性手術，則應在懷孕的第4、5、6月期間進行較為安全。

　三、術前準備

(一)病員術前的思想準備

牙拔除術大多在局麻下進行，術前應進行必要的解釋工作，以取得病員的主動配合。

(二)術前檢查

簡要詢問病史，特別注意有無拔牙禁忌證，必要時應作各種相關的補充檢查。

詳細的局部檢查，確定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙適應證。

選擇麻醉方法及藥物。估計術中可能出現的情況及確定對策。選擇拔牙方法和器械。

(三)病員位置

病員頭部應稍後仰，使上頜牙的平面約與地面成45°角，應使張口時下頜牙平面與地平面平行。下頜與術者的肘關節在同一高度或下頜更低。

(四)手術區處理

口腔內甚難達到無菌程度，但絕不能因此而忽視無菌的重要性，更不能把外界污物帶入口腔內。所有應用的器械和敷料均需經嚴格的消毒處理。

(五)器械準備

主要器械為拔牙鉗，其次為牙挺。輔助器械中較常用的有牙齦分離器、刮匙，以及切開、分離骨膜、鑿除牙槽骨、修整牙槽嵴、縫合等所需用的器械。

　四、拔牙器械及用法

(一)牙鉗

牙鉗由鉗喙、關節及鉗柄三部分構成。

操作時應以右手握持鉗柄，以鉗喙夾緊牙頸部，然後進行搖動、扭轉和牽引等運動。

(二)牙挺

牙挺由刃、柄和杆三部分組成。牙挺作用的原理有槓桿原理、楔的原理和輪軸原理。三種力量可以單獨使用，亦可互相結合。

牙挺使用時，必須遵循下列規則：

1.絕不能以鄰牙作支點。

2.除拔除阻生牙或頰側需去骨者外，齦緣水平處的頰側骨板一般不應作為支點。

3.齦緣水平處的舌側骨板，也不應作為支點。

4.必須以手指保護，以防牙挺滑脱。

5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確。

(三)刮匙

刮匙可用作探查，除去異物，刮除病變組織。