口腔執業醫師考點：口腔頜面外科病史記錄及檢查

導語：口腔頜面外科基本知識及基本技術的基本知識與基本操作是正確進行臨牀醫療實踐的重要基礎和科學依據，基本知識的掌握程度與基本操作正確、熟練與否，是保證疾病治療質量和成敗的關鍵。

病案是指病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫療資料的總稱。病案是病人病情及醫師進行醫療過程的如實反映，是醫師進行醫療工作的依據，是醫、教、研、防工作的重要醫學信息資源，是具有法律效力的正式醫療文件。高質量的病案乃是訓練有素的標誌，不僅體現撰寫醫師的學術水平和工作態度，而且代表科室、醫院科學管理的水平。

　　一、門診病案

口腔頜面外科門診病員佔絕大多數，因此應寫好門診病案。力求內容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點：

　　(一)門診病案項目要求

姓名、性別、年齡、婚姻、職業、出生地、民族(國籍)、户口/居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。

1.門診病案封面必須逐項填寫。

2.每次應診必須完整填明就診日期(危急病人更須加註時、分)和就診科室，若病人先後就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。

3.完整的門診病史均應包括以下各項內容：①主訴;②病史;③體格檢查;④實驗室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見;⑦醫師完整簽名等部分，可不必逐項列題。

　　(二)撰寫基本要求

　　1.初診病史

(1)主訴：為患者就診要求解決的主要問題。字數應精簡，但應包括時間、性質、部位及程度，但對某些疾病，例如要求行整復術者則不一定強求以上形式，直述其要求即可。病員如有兩種以上的主訴，應記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡單記述。

(2)病史：要突出主訴、發病過程、相關陽性症狀及有鑑別診斷價值的症狀表現。同住院病史要求。

(3)體格檢查：以口腔頜面部檢查為主。如有全身性疾病，應做必要的體檢，如心臟聽診、血壓測量等，並記錄檢查結果。基本同住院病史中的專科檢查。

(4)實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，以資比較或引用。

(5)診斷：應按主次排列，力求完整全面，要嚴格區分確定的/不確定的或尚待證實的診斷。

(6)處理意見：包括下列內容之一或數項。①提出進一步檢查的項目(及其理由);②治療用藥(藥名、劑型、劑量規格、總量、給藥方法、給藥途徑);③隨即(立即)會診或約定會診申請或建議;④其他醫療性囑咐;⑤病休醫囑。

(7)醫師簽名要求籤署與處方權留跡相一致的全名。實習醫師應有上級醫師簽名，以示負責。

　　2.複診病史

(1)複診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

(2)同一疾病相隔3個月以上覆診者原則上按初診病人處理，但可適當簡化(例如：可在一開始即提明原先確定的診斷)。

(3)一般複診病史須寫明：①經上次處理後，病人的`症狀、體徵和病情變化情況及療效;②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋(轉錄);③記載新出現的症狀或體徵(包括治療後的不良反應);④根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見;⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;⑥醫師簽名。

(4)對於診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，門診複診病史內容包括：①前已明確的主要診斷;②本次就診的主要臨牀情況(症狀、體徵、治療不良反應等)，簡述重要實驗室檢查結果;③處方記錄及醫師簽名。

　　二、口腔頜面外科臨牀檢查

對於口腔頜面外科病員，除應作全身系統的檢查外，還需作全面的專科檢查。通過詳細的病史詢問和全面、正確的檢查，多數疾病可獲得正確的診斷。

　　(一)一般檢查

1.口腔檢查

(1)口腔前庭檢查　依次檢查脣、頰、牙齦粘膜、脣頰溝以及脣頰繫帶情況。注患有無顏色異常、瘻管、潰瘍或新生物，腮腺導管乳頭有無異常(紅腫、溢膿等)。

(2)牙齒及咬合檢查　檢查時常需結合探診和叩診以檢查牙體硬組織、牙周和根尖周等情況，如有無齲壞、缺損、探痛、叩痛及牙齒鬆動等。

檢查張口度情況，以確定其是否張口受限，並分析影響張口運動的因素。

(3)固有口腔及口咽檢查　依次檢查舌、齶、口咽、口底等部位的顏色、質地、形態和大小。注意有無潰瘍、新生物和缺損畸形。注意觀察舌質和舌苔變化。舌、軟齶、齶垂(懸雍垂)、舌齶弓、咽齶弓的運動更具臨牀意義;必要時還應檢查舌的味覺功能，咽側壁、咽後壁以及齶咽閉合情況是否異常。檢查口底時應注意舌繫帶和下頜下腺導管開口等情況。

對脣、頰、舌、口底、頜下區的病變，可行雙手口內外合診進行檢查，以便準確地瞭解病變的範圍和性質。雙合診可用一手的拇、示指，或雙手置於病變部位的上下或兩側進行。前者適用於脣、舌部的檢查，後者則在口底、頜下檢查時常用。雙合診應按“由後往前走”的順序進行。

2.頜面部檢查

(1)表情與意識神態檢查

(2)外形與色澤檢查　觀察與比較頜面部的外形，左右是否對稱，比例是否協調，有無突出和凹陷。頜面部皮膚的色澤、質地和彈性變化對診斷某些疾病有重要意義。

(3)面部器官檢查　面部器官(眼、耳、鼻等)與頜面部某些疾病關係密切，應同時檢查。

(4)病變部位和性質

(5)語音及聽診檢查

3.頸部檢查

(1)一般檢查　觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘻管。

(2)淋巴結檢查　檢查頜面、頸部淋巴結，對口腔頜面部炎症及腫瘤患者的診斷和治療具有重要意義。檢查時患者取坐位，檢查者應站在其右方(前或後)，患者頭稍低，略偏向檢查側，以使皮膚、肌肉鬆弛便於觸診。檢查者手指緊貼檢查部位，按一定順序，由淺入深，滑動觸診。一般的順序為：枕部、耳後、耳前、腮腺、頰、頜下、頦下;順胸鎖乳突肌前後緣、頸前後三角、直至鎖骨上凹，仔細檢查頸深、淺淋巴結，頸部淋巴結的所在部位和引流方向。觸診檢查淋巴結時應注意腫大淋巴結所在的部位、大小、數目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

4.顳頜關節檢查

(1)外形與關節動度檢查

(2)咀嚼肌檢查

(3)下頜運動檢查

(4)關係檢查：檢查病員咬合關係是否正常、有無紊亂;覆蓋程度及曲線是否正常;磨耗情況是否均勻一致，程度如何。此外，還應檢查牙齒情況，齲病、牙周病、牙缺失和牙傾斜、移位等，以助關節疾病的診斷和治療。

5.涎腺檢查

(1)一般檢查　涎腺檢查的重點是三對大涎腺，但對某些疾病來説，不能忽視對小涎腺的檢查。臨牀上常依據涎腺和病變所處的解剖位置及相互關係，考慮病變來自某涎腺的可能性。涎腺檢查應採用兩側對比的方法，對兩側均有病變者，應與正常解剖形態、大小相比較。除形態以外，還應注意導管口分泌物的情況;必要時可按摩、推壓腺體，以增加分泌。對分泌液的色、量、質進行觀察和分析，必要時應進行實驗室檢查。腮腺和下頜下腺的觸診應包括腺體和導管。腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸。下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

(2)分泌功能檢查

①定性檢查：給患者以酸性物質(臨牀上常以2%枸櫞酸、維生素C和1%檸檬酸等置於舌背或舌緣)，使腺體分泌反射性增加;根據腺體本身變化和分泌情況，判斷腺體的分泌功能和導管的通暢程度。

②定量檢查：正常人每日涎液總量為1000～1500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，而舌下腺僅佔3%～5%，小涎腺則分泌更少.

　　(二)輔助檢查

1.化驗檢查　化驗檢查包括臨牀檢驗、生物化學檢驗和細菌及血清學檢驗等。對頜面外科疾病的診斷、治療和對全身情況的監測有重要意義，應按常規進行。

2.穿刺檢查　通過穿刺抽吸腫塊內容物，瞭解內容物的顏色、透明度、粘稠度等性質，可以進一步協助診斷，例如：血管瘤可有血液抽出;舌下腺囊腫有蛋清樣粘液抽出;膿腫可以抽出 膿液。必要時抽出物還應送病理或塗片檢查，以進一步確定其性質。

3.活體組織檢查　取局部組織作組織病理檢查可確定病變的性質、類型及分化程度，對診斷和治療常具有決定性意義。根據病變的部位、大小、深淺及性質可分別採用穿刺抽吸、鉗取和切取活檢。

4.塗片檢查　取膿液或潰瘍、創面分泌物進行塗片檢查，可觀察、確定分泌物的性質及感染菌種，必要時還可作細菌培養及抗生素敏感試驗，以指導臨牀用藥。

5.超聲波檢查　B型超聲波準確性更高，它還能確定深部腫物和鄰近重要血管的關係。

6.X線檢查

7.放射性核素檢查　放射性核素檢查主要用於腫瘤的檢查和診斷，亦可用於涎腺、骨組織疾病的診斷以及作為某些臨牀和科研示蹤的手段。例如：通過131Ⅰ掃描可以確定舌根腫物是不是異位甲狀腺。近年來，常用99mTc作涎腺與頜骨腫瘤的閃爍掃描檢查。

8. 電子計算機X線斷層攝影(computerized　tomography，CT)

9.磁共振成像(magnetic resonance image，MRI)檢查MRI屬於生物磁自旋成像技術，是利用收集磁共振現象所產生的信號而重建圖像的成像技術。它是一種非創傷性檢查，其特點是顯示的解剖結構逼真，病變同解剖結構的關係明確，能使血管顯影，且具有三維圖像，因而有利於病變定位。凡能被CT檢出的腫瘤，亦都能被MRI檢出，其軟組緣的對比度還優於CT。在頜面外科可用於炎症、囊腫及良、惡性腫瘤，特別是顱內和舌根部腫瘤的診斷和定位。