內科主治醫師考試基礎知識輔導

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　周圍神經

周圍神經是指嗅、視神經以外的腦神經和脊神經、自主神經及其神經節。周圍神經疾病是指原發於週五神經系統結構或者功能損害的疾病。

　病因及發病機制

病因複雜，可能與營養代謝、藥物及中毒、血管炎、腫瘤、遺傳、外傷或機械壓迫等原因相關。它們選擇性地損傷周圍神經的不同部位，導致相應的臨牀表現。在周圍神經發病機制中軸索運輸系統意義重大。軸索內有縱向成束排列的神經絲和微管，通過橫橋連接，從神經元胞體運輸神經生長因子和軸索再生所需的多種物質至軸索遠端，起營養和代謝作用;也可影響神經元傳遞信號，增強其代謝活動。軸索對毒物極其敏感，病變時正向運輸受累可致軸索遠端細胞膜成分及神經遞質代謝障礙;逆向運輸受累可引起軸索再生障礙。

　診斷

病史描述、臨牀體格檢查和必要的輔助檢查是診斷周圍神經疾病的主要依據。神經傳導速度和肌電圖檢查對周圍神經疾病的診斷很有價值，可發現亞臨牀型周圍神經病，也是判斷預後和療效的客觀指標。周圍神經組織活檢一般用於臨牀及其他實驗室檢查定性困難者，可判斷周圍神經損傷部位，如軸索、神經膜細胞、間質等。部分周圍神經病還可通過病理組織檢查明確疾病性質如麻風、澱粉樣變性等。總之，周圍神經疾病的定位診斷根據上述症狀、體徵和輔助檢查的改變並不難，而病因診斷則要結合病史、病程的發展、症狀體徵和檢查結果綜合判斷，任何一項單獨的輔助檢查都不能作為診斷的金標準。

治療首先是病因治療;其次給予對症支持處理，如給予止痛藥物及B族維生素等。鍼灸、理療、按摩是恢復期中的重要措施，有助於預防肌肉攣縮和關節變形。

　康復治療

目前認為周圍神經病引發的肢體運動障礙(肌肉萎縮，肌束震顫，痙攣等)的患者經過正規的康復訓練可以明顯減少或減輕後遺症，有人把康復看得特別簡單，甚至把其等同於“鍛鍊”，急於求成，常常事倍功半，且導致關節肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態，以及足下垂、內翻等問題，即“誤用綜合徵”。

不適當的肌力訓練可以加重痙攣，適當的康復訓練可以使這種痙攣得到緩解，從而使肢體運動趨於協調。一旦使用了錯誤的訓練方法，如用患側的手反覆練習用力抓握，則會強化患側上肢的屈肌協同，使得負責關節屈曲的肌肉痙攣加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢復更加困難。其實，周圍神經病不僅僅是肌肉無力的問題，肌肉收縮的不協調也是導致運動功能障礙的重要原因。因此，不能誤以為康復訓練就是力量訓練。 　在對肌肉萎縮患者運動功能障礙的康復治療中，傳統的理念和方法只是偏重於恢復患者的肌力，忽視了對患者的關節活動度、肌張力及拮抗之間協調性的康復治療，即使患者肌力恢復正常，變可能遺留下異常運動模式，從而妨礙其日常生活和活動能力的提高。

實驗及臨牀研究表明，由於中樞神經系統存在可塑性，在大腦損傷後的恢復過程中，具有功能恢復的可能性。

目前國內國際上一般建議在日常的'家庭護理康復治療中，使用家用型的多功能肢體運動康復儀來對受損的肌肉萎縮肢體運動恢復。它本身以以神經促通技術為核心，使肌肉羣受到低頻脈衝電刺激後按一定順序模擬正常運動，除直接鍛鍊肌力外，通過模擬運動的被動拮抗作用，協調和支配肢體的功能狀態，使其恢復動態平衡;同時多次重複的運動可以向大腦反饋促通信息，使其儘快地最大限度地實現功能重建，打破痙攣模式，恢復自主的運動控制，尤其是家用的時候操作簡便。這種療法可使肌肉萎縮的肢體模擬出正常運動，有助於增強患者康復的自信心，恢復肌肉萎縮患者的肌張力和肢體運動。

傷寒

傷寒桿菌造成之傷寒病，常稱“傷寒熱”，傷寒沙門菌，又稱傷寒桿菌，屬沙門菌屬D組。革蘭染色陰性，呈短桿狀，周有鞭毛，能活動，不產生芽孢，無莢膜。在普通培養基上能生長，在含有膽汁的培養基中生長更好。

傷寒桿菌在自然界中的生活力較強，在水中可存活2—3周，在糞便中能維持1—2個月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖。耐低温，在冰凍環境中可存活數月，但對光、熱、乾燥及消毒劑的抵抗能力較弱，日光直射數小時即死，加熱至60～C後30分鐘或煮沸後立即死亡，消毒飲水餘氯可迅速致死。

臨牀表現

潛伏期10天左右，其長短與感染菌量有關，食物型暴發流行可短至48小時，而水源性暴發流行時間可長達30天。

典型的傷寒自然病程為時約4周，可分為4期

1.初期相當於病程第1周，起病大多緩慢(75%～90%)，發熱是最早出現的症狀，常伴有全身不適，乏力，食慾減退，咽痛與咳嗽等。病情逐漸加重，本温呈階梯形上升，於5～7天內達39～40℃，發熱前可有畏寒而少寒戰，退熱時出汗不顯著

2.極期相當於病程第2～3周，常有傷寒的典型表現，有助於診斷。

3.緩解期相當於病程第3～4周，人體對傷寒桿菌的抵抗力逐漸增強，體温出現波動並開始下降，食慾逐漸好轉，腹脹逐漸消失，脾腫開始回縮。但本期內有發生腸出血或腸穿孔的危險，需特別提高警惕

4.恢復期相當於病程第4週末開始。體温恢復正常，食慾好轉，一般在1個月左右完全恢復健康。

傷寒診斷

傷寒可依據流行病學資料，臨牀經過及免疫學檢查結果作出臨牀診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據：

1.臨牀診斷標準在傷寒流行季節和地區有持續性高熱(40～41℃)為時1～2周以上，並出現特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細胞總數低下，嗜酸性粒細胞消失，骨髓象中有傷寒細胞(戒指細胞)，可臨牀診斷為傷寒。

2.診標準疑似病例如有以下項目之一者即可確診。

3.從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標本分離到傷寒桿菌。

4.特異性抗體陽性，肥達氏反應“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復期效價增高4倍以上者。