醫院感染管理制度彙編

基層醫院加強護理管理,預防和控制醫院感染,提高醫院感染管理質量。醫院感染管理制度有哪些呢?下面是的醫院感染管理制度資料，歡迎閲讀。

　　醫院感染管理制度篇1

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施;負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衞生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鈎。

6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。

9、有目的、有計劃地開展高危人羣、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衞生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期(每月或每季度)將醫院感染信息反饋到科室，對臨牀抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衞生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少於一次，全院性培訓參加人數不少於80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

(1)醫院感染髮病率≤8%，漏報率≤10%。

(2)消毒滅菌效果監測和環境衞生學監測合格率>95%，無菌物品合格率100%

(3)紫外線照射強度不得低於70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染採取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，

8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨牀主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，並按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷後，由經治醫生於24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科於每月定期到各臨牀科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最後認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時彙報和反潰

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作

2、臨牀醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(塗片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對於細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、並將手擦乾，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應儘快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時後必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定櫃櫥內、並保持清潔乾燥，與非無菌物品分開放置，並經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品(如：呼吸機管道等)要有明顯的標誌，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天(冬季不超過5天)，每週消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用後作為感染性醫療垃圾單獨收集並由後勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血後病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗後滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脱去工作服;禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前後均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體温表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。牀頭桌、牀頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放於指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。藥杯、餐具、便器必須消毒後再用。病人被褥要隨髒隨換並送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡後必須做好牀單位終末消毒處理，牀、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時;儘量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標籤，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進措施。

3、採購部門應根據臨牀需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項使用;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨牀科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨牀應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證複印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。

4、在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨牀使用。

6、臨牀使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用後，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衞生部《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動;對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加盛市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨牀科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於2學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衞生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，並有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，(1)按標準按裝，(2)堅持日常監測，並做好詳細記錄，(3)每3-6個月對照射強度監測一次(強度高於90uW/c㎡，6個月監測一次;70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次;(4)對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衞生學監測：定期開展環境衞生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衞生等微生物監測，保障醫療衞生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月彙總，季分析，年度總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脱去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡;有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等鋭器刺傷或者劃傷。

5、使用後的鋭器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用鋭器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等鋭器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露後，應當立即採取以下局部處理措施(在發生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗;禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，幷包扎傷口;被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。

十四、醫務人員手衞生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

(1)直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後;

(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之後;

(3)穿脱隔離衣前後，摘手套後;

(4)進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之後;

(5)當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染後。

2、醫護人員洗手的方法是：

(1)採用流動水洗手，使雙手充分浸濕;

(2)取適量肥皂或者皂液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫;

(3)認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟(六步洗手法)為：

A. 掌心相對，手指併攏，相互揉搓;

B. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行;

C. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓;

D. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;

F. 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;

G.必要時增加對手腕的.清洗。

(4)在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾或自動涼幹，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器後，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

(1)取適量的速幹手消毒劑於掌心;

(2)嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓;

(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

(1)檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前;

(2)出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後;

(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後;

(4)雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之後;

(5)需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。

　　醫院感染管理制度篇2

1.醫院感染管理工作在業務院長領導下，由院內感染管理辦公室負責按衞生部頒發的“醫院感染管理規範”組織實施，各科室院內感染管理小組及兼職監控員負責日常工作。

2.醫院職工應自覺遵守醫院感染管理規定，有效地預防醫院感染的發生。

3.醫務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規範和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。

4.臨牀醫生按院內感染診斷標準對所經治的病人進行醫院感染病例監測，對發生醫院感染的病人應完整、準確地填寫“醫院感染病例登記表”。兼職監控人員於每月30日對本科當月院內感染監測資料進行彙總，認真填寫“院內感染月報表”，於次月6日以前報院感辦。

5.各科室根據醫院感染管理要求做好消毒隔離工作，並定期進行效果監測。

6.一旦發生院內感染暴發，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，並嚴格保存檢品協助採樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕採樣。

7.凡醫院內使用的一次性醫療器具、醫療衞生用品及消毒藥械在購進前必須經院感辦對其生產廠家進行“三證”審核，對其產品質量進行監測，合格後方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規定自行購入，對使用中的一次性醫療器具、醫療衞生用品及消毒藥械，院感辦將繼續進行監督。

手術室院內感染管理制度

1、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、嚴格劃分無菌區和有菌區。

3、感染手術與非感染手術，嚴格分別安排在相應的手術間，手術後及時進行清潔消毒，遇有特殊菌種性病、大三陽、綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疸等)需經嚴格消毒後，方可再次使用，一次用品、敷料送焚燒爐焚燒。

4、手術室工作的人員患有上呼吸道感染或皮膚病時一律不準進入手術間。

5、嚴格控制參觀人數，不得>3人，參觀者應在指定範圍內活動，不得任意穿行。

6、手術間內物品應擺放整齊，保持清潔無灰塵、無血跡，私人物品不準帶入室內，嚴禁在手術間內做敷料。因搶救借出的物品，一律清潔消毒處理後方可放回原處。

7、已明確HbsAg(+)患者用過的器械用消毒液浸泡30分鐘，經壓力滅菌或滅菌液浸泡後備用。

8、嚴格執行手術室空氣、物品、地面清潔消毒制度，各類物品按規定程序處理。

9、做好各類物品的終末消毒處理。

放射科院內感染管理制度

1、凡做CT、胃腸造影患者，如需口服造影劑，一律使用一次性口杯。

2、靜注造影的注射器和針頭，用含氯消毒液浸泡沖洗後送供應室交換。

3、傳染病人備專用大單，用後清潔消毒，工作人員操作後進行手的消毒。

4、肛管一人一管一用，用後清潔消毒，送焚燒爐焚燒。

5、室內每日紫外線空氣消毒一次並登記。

營養室院內感染管理制度

1、嚴格執行《中華人民共和國食品衞生法》，搞好食品儲存、運輸、加工、製作、嚴防食品污染。

2、從營養部發出的食品，必須做到清潔、無毒、無致病菌、無寄生蟲、無腐敗變質、無雜質。

3、從原料到成品衽“三不”制度:採購員不買腐爛變質原料、倉庫員不收腐爛變質的原料、炊事員不用腐爛變質的原料加工成品。

4、成品(食物)存放實行“四隔離”，生與熟隔離，成品與半成品隔離，食物與雜物隔離、食物與藥物隔離。

5、環境衞生採取“四定”方法:定人、定指標、定時間、定質量、定任務，劃片分工包乾，爭取做到消滅蒼蠅、老鼠、蟑螂和其他害蟲及滋生條件。

6、餐具實行“四過關”原則，一洗、二刷、三衝、消毒四過關。

7、注意個人衞生，做到“四勤”:勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理髮。

8、營養室工作人員要做到穿戴好工作服及工作帽後方可進入操作間，不得穿工作服到其他地方。

9、營養室工作人員必須定期進行體格檢查，有傳染疾病人員(肝炎、結核、皮膚病等)不得在營養室工作。

檢驗科院內感染管理制度

1、化驗室桌面要保持清潔整齊，嚴格劃分清潔區與污染區，抹布分開，每日工作前後均用消毒液擦拭，室內注意通風，每日紫外線消毒空氣一次並登記。

2、盛放無菌棉球容器每週更換滅菌1-2次。

3、血球稀釋液等廢液倒入指定容器，消毒處理後排放。

4、採血時一人一針一管一片，以防交叉感染。

5、化驗單消毒後發出。

6、所有容器試管洗刷前，必須用過氧乙酸或含氯消毒液處理，消毒液要定時更換。

7、檢查用標本經無害化處理後送焚燒爐焚燒。

藥劑科院內感染管理制度

1、嚴格按照《藥品管理法》及《消毒管理辦法》的有關規定採購藥品，把好各種消毒劑的質量關。

2、配製藥品時，嚴格遵守制劑操作規程，保證製劑質量。

3、配製前要洗手並進行消毒。

4、每天用消毒液擦拭調劑台、桌子與地面。

5、處方調配與發藥人員，上崗前要洗手，門診藥房調配人員可給傳染病患者發藥後立即洗手後再繼續工作。

6、所有發藥容器下班前用消毒液進行消毒。

7、堅持用藥勺數藥，杜絕用手直接取藥。

8、非本科室工作人員禁止進入工作間。

救護車院內感染管理制度

1、每週用消毒液擦洗沖刷消毒二次，保持車內清潔衞生。

2、堅持每次收車後用消毒液擦拭消毒。

3、運送傳染病人或屍體後，隨時用消毒液擦拭消毒。

口腔科院內感染管理制度

1、醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前後洗手，必要時戴一次性手套。

2、診療及手術器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復模具，一人一份，一用一消毒或滅菌。

3、治療用棉球、敷料高壓滅菌，用後焚燒處理。

4、牙鑽、牙頭用後用清水洗淨擦乾，置2%戊二醛溶液浸泡消毒，用前衝淨，一用一消毒。

5、一次性口腔器材用後先用每升含有效氯500mg的含氯消毒劑浸泡30min後，作無害化處理，反覆使用的器械先去污，再清洗，徹底去除粘着物，然後再進行消毒滅菌。

6、治療區的操作枱，治療每個病人後均需用中效消毒劑進行消毒，治療外周區應在每天工作結束後消毒及通風。每週對環境進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或噴灑桌面、椅子、門窗、牆面、地面等，然後進行空氣消毒。

洗衣房院內感染管理制度

1、佈局合理，符合功能流程和潔污分區要求。路線由污到潔，不得逆行。

2、不得在病房內清點污、髒被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房分類處理。浸有血液或體液的布類應置於防水袋內封閉運送。一次性使用衣被收集袋用後焚燒處理。

3、各類衣物應分類清洗。病人衣被和醫護工作人員的工作服必須分機或分批洗滌。

4、傳染病患者(肝炎、肺結核等)的衣物與普通患者的衣物應分開洗滌。對傳染病患者的衣物儘量少翻動，減少污染。被血液、體液污染的衣物應視同感染患者的衣物等同處理。

5、洗衣房工作人員應掌握預防院內感染的基本知識。

重症監護病房(ICU)院內感染管理制度

1、工作人員必須嚴格遵守《醫院感染管理規範》，掌握預防醫院感染的基本知識和技能。

2、限制人員進出，減少不必要的出入。

3、每個進出ICU的人員都要更換清潔的外衣和鞋子，戴好帽子、口罩，嚴禁有呼吸道感染患者入內。

4、配備獨立空氣淨化調節設備。

5、對感染患者和未受感染的患者應分別由專人治療和護理，並對每一位患者實行牀邊隔離制度。

6、力求使用一次性的醫療物品，每個患者有專用的聽診器、血壓計和體温計。

7、有一定數量的洗手池，使用腳踏式開關，池邊備有洗手消毒液，但病室內不得安置洗手池。

8、醫護人員不蓄指甲，工作時不戴戒指，每項技術操作的前後均應洗手消毒。

9、患者應通過人工呼吸器將呼出的氣體用管道排到室外。

10、建立細菌監測感染登記制度。

治療室、注射室院內感染管理制度

1、醫護人員必須嚴格執行衞生部《醫院感染管理規範》，並掌握基本知識及操作技術。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。

3、無菌物品放置專櫃。

4、注射、鍼灸應採用一人一針一管，一用一滅菌。

5、注射、治療時，應鋪無菌盤，配製的藥液超過兩小時不得使用。

6、開啟的無菌溶液必須在四小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，並註明開啟時間。最好採用小包裝一次性使用溶酶。

7、碘酒、酒精瓶應保持密閉，每週更換滅菌1-2次。

8、置於容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)，一經打開，保存時間不應超過24小時。

9、治療車擺放:上層為清潔區，下層為污染區。

10、換藥操作應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，並焚燒處理。

11、堅持定期清潔、消毒制度，地面進行濕式清掃。

病區院內感染管理制度

1、所有工作人員必須嚴格執行《醫院感染管理規範》。掌握預防醫院感染的基本知識及技能。

2、醫護人員接觸病人前後要洗手。

3、病牀應濕式清掃，並堅持一牀一套，用後消毒。

4、患者牀頭櫃要求一櫃一抹布，用後消毒。

5、病房地面應濕式清掃，垃圾置塑料袋內，封閉運送，感染性垃圾必須焚燒。

6、餐具、便器應固定使用，定期消毒。

7、患者出院，轉科或死亡後，病牀單元必須進行終末消毒處理。牀墊、枕芯、棉絮曝曬或紫外線消毒，牀單元用消毒液擦拭。餐具、臉盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。傳染病患者牀單元按相應的終末消毒原則處理。

8、患者被服、牀單、被套、枕套每週至少更換一次，遇到特殊情況，及時更換。

9、發現傳染患者，按相應的消毒隔離原則處理。

10、治療室、配餐室、病室、廁所應有專用抹布，應標記明確，分開清洗，懸掛晾乾，並定期消毒。

11、病室應定時通風換氣，必要時進行紫外線消毒。

供應室院內感染管理制度

1、嚴格執行衞生部頒發的《醫院工作制度》、《醫院感染管理制度》及《消毒管理辦法》有關規定。

2、應健全崗位責任制，完善物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。

3、應分設洗滌區、包裝區、消毒區、無菌區，已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。

4、工作人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準，熟練各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物品的適用和絕對無菌，確保醫療安全。

5、對供應的無菌醫療用品進行定期消毒滅菌質量監測。

6、按衞生部《醫院消毒供應驗收標準》要求，加強消毒供應室規範化管理。

骨傷科院內感染管理制度

1、醫務人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前後洗手，必要時戴一次性手套。

2、注射做到一人一針一管一用一滅菌，換藥一人一份一用一滅菌。

3、開啟的無菌溶液必須標明開啟時間，在四小時內用完，各種溶液存放時間不得超過24小時，盡是使用一次性小包裝。

4、碘酒、酒精瓶、消毒鑷罐每週更換及滅菌1-2次。

5、置於容器中的滅菌物品(棉球、紗布)一經打開，保存時間不得超過24小時。

6、浸泡銀針、小針刀戊二醛溶液按要求及時更換，使用前用無菌生理鹽水衝盡藥液。

7、治療室的各種物品器材定位放置，定期清理維修，處於備用狀態，使用後的物品按“消毒-清潔”原則處理，一次性物品用後毀形，浸泡消毒後集中處理。

門、急診院內感染管理制度

1、門(急)診工作人員必須嚴格執行《醫院感染管理規範》，按《傳染病防治法》規定報告疫情。

2、急診室、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，相對獨立，設單獨出入口和隔離診室，並建立預檢診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病患者，應到所指定的隔離診室診治。

3、肝炎、腸道門診應做到診室、人員、時間、器械固定;掛號、候診、取藥、病歷、採血及化驗、注射與普通門診分開。

4、候診室、診室堅持濕式清掃，定期通風換氣，並建立每日每週清潔消毒制度。

5、各科診室要有專用洗手設備。

焚燒爐管理規定

1、焚燒爐由總務科負責指定專人管理。焚燒爐為焚燒醫療垃圾專用，其他物品嚴禁投入其中。

2、操作工接收和處理垃圾時要注意安全，確保污染源不擴散並做好個人防護。

3、每天定時接收各病區醫用垃圾，時間為下午3點至4點半，其餘時間嚴禁其他人員入內。

4、垃圾入爐後立即焚燒，物品必須焚燒完全，焚燒完畢後確認無火源方可離開，並鎖好門。

5、每天處理完垃圾後將所用物品如膠皮手套、鋼釺等消毒處理，存放於固定地方備用，並做好登記。

6、焚燒處理工作質量由總務科、院感辦共同指導、監督。

　　醫院感染管理制度篇3

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨牀預防和降低醫院感染的重點管理項目，並作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的範圍，並定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨牀檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨牀應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨牀用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

(二)醫院感染監測管理制度

1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

2.醫院感染管理辦公室應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報和反饋。

3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於每年監測人數的10%，漏報率低於20%。

4.對醫院感染病原體分佈及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。

7.消毒滅菌效果的監測

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨牀使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規範》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衞生標準》

8.環境衞生學的監測

環境衞生學監測:包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重症監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衞生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衞生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衞生標準符合國家規定。

(三)醫院感染的消毒隔離制度

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;其中感染症病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒温箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒並乾燥保存於消毒物品櫃內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執行衞生部《消毒技術規範》(2002年版)。

6.地面的清潔與消毒:地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配製。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人採取相應隔離措施。

(四)消毒藥械管理制度

1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，並具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進

措施。

4.採購部門應根據臨牀需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的採購和出入庫登記制度並由專人負責。

6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配製濃度、配製日期、有效日期、操作人姓名等內容，並嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配製。

7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

(五)一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨牀科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨牀應用和回收處理的監督檢查職責。

3.醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證複印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。

4.在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨牀使用。

6.臨牀使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8.一次性使用無菌醫療用品使用後，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

(六)醫療廢物管理制度

1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，並有專人負責。

3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衞生知識及設備操作技術。

4.處理後的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，並定期檢測。

5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

(七)醫院感染的分級防護管理制度

1.根據衞生部《醫院感染管理規範》及《消毒技術規範》制定以下內容:

1.1工作人員上崗着裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

1.2工作人員的發生醫院感染事件以及鋭器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

1.3在進行消毒工作時工作人員應採取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

3.醫院感染實行分級防護的原則

3.1基本防護

適用對象:在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員

防護配備:白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

防護要求:按照標準預防的原則