勞動爭議調解協議書

隨着社會一步步向前發展，協議在生活中的.使用越來越廣泛，協議協調着人與人，人與事之間的關係。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，以下是小編為大家收集的勞動爭議調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

被申請人：______________公司。

法定代表人：______________，職務：_________________經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為_______________於_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_______________元(大寫_______________整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_________________被申請人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日