賠償申請書

在法律不斷完善的社會中，申請書在現實生活中使用廣泛，申請書可以使我們的願望得到合理表達。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的賠償申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

賠償申請書1

申請人：_________________，男，__________年__________月__________日出生，________族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話：_________________

賠償要求：

1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

事實與理由：

申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。後被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的`冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

____________________人民法院

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

賠償申請書2

申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：

被訴人：常熟市xx工具有限公司。

法定代表人：系該公司總經理。

住所地：沙家浜鎮。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

事實與理由：

申訴人於20xx年到xx工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的'，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同後，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關係，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發佈）第十條規定：用人單位解除勞動合同後，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低於法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關係。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關係，必須給予經濟補償金。

綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

常熟市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：馬__

　　__年七月g日

賠償申請書3

《醫療事故處理條例》第十一條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其諮詢，應當避免對患者產生不利後果。而主治醫生徐志堅當時並未按照規定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利後果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規則的存在，個人認為該次醫療事故的發生並非偶然，具備由主治醫生徐志堅主導而潛意識製造的可能性，我對主治醫生徐志堅的職業道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有徵詢患者意見，他違背了《醫療機構管理條例》第三十三條規定。他沒有根據患者的實際病情和醫療機構應當運用的醫學原理和技術方法，也沒有按照醫療常規向患者提供具體醫療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是採用非常規的'方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫療必須的損傷後果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規避為受到職業傷害的員工提供醫療的法律責任。

根據我所受到的損傷，依照《醫療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫療事故；

依照《醫療事故處理條例》第五十條相關規定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：

1）：誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮居民的年平均收入21278元/12月為基數計算。

2）：車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產生的車費和住宿費，以惠州市公務員出差標準及有效票據為準。

3）：生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務員出差標準為基數。

4）：殘疾生活補助費：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。

5）：精神損傷撫慰金：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。

6）：對主治醫生徐志堅違背了醫療《機構管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。

望貴院的社工部及其醫患關係處理辦公室相關領導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝！

此致

賠償申請書4

申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號。

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通x2578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的.相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　x2年 9月 12日

賠償申請書5

申請人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話：_________________

賠償要求：

1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1

年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。

事實與理由：

申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。後被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的'冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

__________人民法院

　　申請人：_________________潘某

　　__________年__________月__________日

賠償申請書6

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

被申請人：

地址：***：

法定代表人：職務：醫院院長***：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、20xx年10月日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大***直徑超過3CM***，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。

二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的'情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。***因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

　　申請人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

賠償申請書7

賠償請求人：xxx

賠償義務機關：xxx

法定代表人：xxx

複議機關：xxx

法定代表人：xxx

xxx因xxx，申請xxx）xxx。

事實與理由：

主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的`理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。

此致

xxx人民法院賠償委員會

　　賠償請求人xxx

　　xxxx年xx月xx日

賠償申請書8

賠償申請人：______________

電話：______________

被賠償申請義務機關：_______________區公安局，法定代表人：______________職務局長：______________

地址：______________

賠償申請事項：

1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由________天的損失費________元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金________萬元。

事實和理由：

一、賠償申請人於________年________月________日以及________年________月________日向________市________中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據《最高人民法院關於刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定》(試行)第十五條;“上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監督和指導”的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人於________年________月________日收到________市公安局渝公確復字[________]第________號確認複查決定書，申請人不服，因被申請人在________年________月________日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據________年________月________日申請書)，________公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人________天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。

二，(________)________五中法刑終字第________號刑事裁定書【________】案件中認定________等8名人都是證明犯罪分子________偽造公文詐騙錢財的證人。首先，“證人具有不同於當事人的訴訟地位。兩者的根本區別在於，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯繫在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在於維護自身的合法權益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在於證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實”。

再次，“證人也具有不同於訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人蔘加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利於還是不利於一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：

第一，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人就應當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味着他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規定了偽證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務，那麼經司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人作證的'費用就應由國家承擔。

第四，證人作證既然是向國家盡義務，那麼國家就有責任保障證人的人身安全。

根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒佈的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現將計算方式列羅如下：

1、非法拘留________天*________元*5倍=________元

2、________年________月________日至________年________月________日共計________天，減去羈押時間________天，其餘________天*________元=________元(以________年社會職工平均工資計算為標準)。

3、________年________月________日確認申請人進京辦事的火車費________元，汽車費________元，住宿費________個月*________元/月=________元。生活費每月按________元*________個月=________元。

4、三星牌手機一塊________元(以票據為證、新手機)。

根據《最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋》第8，第9條的規定以及《最高人民法院關於審理名譽權案件若干問題的解答》(2)之規定，因此，賠償申請人要求________市________中級人民法院判令________區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金________元。總計：________。

根據以上事實和法律規定，故賠償申請人依法再次向________市________中級人民法院判令被申請人給予賠償。

此致

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

賠償申請書9

申請人：李xx、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區xx鎮xx村。

賠償義務機關：xx市xx區人民法院

地址：xxxx區西環路南側

郵編：102200

申請事項：

申請人李xx因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

1、賠償義務機關支付李xx被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；

2，賠償義務機關支付精神損害賠償金2萬元。

3、賠償義務機關在侵權行為影響的範圍內，為李xx消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

事實和理由：

一、本案基本事實。

申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米。xx市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區沙河鎮地區進行xx區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷範圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲備中心向xx市xx區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷範圍內房屋騰空，並與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

20xx年4月6日xx市xx區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。

20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李xx居住在xx區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴着紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分説的就把李xx拽了過來，用手銬子把雙手拷在背後，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx市xx區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區法院。當日，xx市昌平區人民法院將李xx送到xx市xx區拘留所，申請人李xx在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最後徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

20xx年5月30日xx市xx區人民法院給李xx送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李xx於20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區拘留所給李xx送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李xx見到20xx年5月16日被拘留的當天xx市xx區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李xx的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟着，現在李xx的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

二、賠償義務機關，對李xx作出的司法拘留決定，程序嚴重違法並剝奪了李xx申請複議的權利。

賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，説因李xx阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李xx拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押於xx市xx區拘留所。

根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李xx不服可以向上一級人民法院申請複議一次。最高人民法院關於適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他採取拘留措施的，應經院長批准作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請複議的，上級人民法院應在收到複議後五日內作出決定，並將複議結果通知下級人民法院和當事人。

然而，本案賠償義務機關並沒有及時給李xx依法送達其作出的《（20xx）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李xx對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請複議進行申辯的`權利。

三、賠償義務機關，確認申請人李xx阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位於xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米進行強制執行。當時，李xx正在自己家裏，xx區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背後，扔進警車拉到xx市xx區人民法院最後被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李xx根本沒有出現在執行案發現場，怎麼能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

因此，賠償義務機關以此為由對李xx司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李xx患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

綜上事實：申請人李xx根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

此致

xx市xx區人民法院

　　申請人：

　　20xx年9月6日

賠償申請書10

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日x市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【x2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

　　20xx年9月12日

賠償申請書11

賠償請求人：

賠償義務機關：

法定代表人： 職務：

請求事項：

事實與理由：

此致

_______人民法院

附：國家賠償申請書副本 份，證據目錄及證據 份。

賠償請求人簽名蓋章

　　____年_______月_______日

賠償申請書12

申請人：劉XX，男，滿族，20xx年X月X日出生，住北京市朝陽區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。

被申請人：**市**區**人民政府，住所地：**市**區**大街15號。

法定代表人：董**

請求事項：

請求被申請人對申請人賠償財產損失 元。

事實與理由：

20xx年1月3日，北京市順義區馬坡鎮衙門村經濟合作社將位於本村西北位置的14畝土地承包給石XX，作為種植養殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因石XX無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王XX，並經過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日，經與衙門村村委會協商同意後，王XX又將上述承包地轉包給申請人劉XX，轉讓費50萬元，並於當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協議》，約定將原承租人王XX承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關係。

簽訂合同之後，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施，在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，並於20xx年7月經村委會同意申請註冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右，養殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的'房屋屬於違法建設為由強制拆除了全部建築。申請人認為被申請人的強拆行為嚴重違法，侵犯了申請人的合法權益，故向北京市順義區人民法院提起行政訴

訟，**市**區人民法院於20xx年3月20日作出編號為（20xx）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人於20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。

為此，申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。

此致

北京市順義區馬坡鎮人民政府

附件：

1、身份證複印件一份；

2、判決書複印件一份；

3、賠償清單複印件一份。

劉XX 年 月 日申請人：

賠償申請書13

賠償請求人：，男，73歲，蒙古族，現住，電話：。

賠償義務機關：x縣人民政府。

法定代表人：郭建平職務：縣長

住所地：xx縣x鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應盟委、行署和x縣縣委、政府關於開發烏蘭布和沙漠的決定，懷着一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，並在磴口縣公證處作了公證。之後，我帶着兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開着兩輛推土機到了我開發的土地上，藉口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸佔耕地600餘畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地並授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之後，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的複雜案件。現在案件雖然歷經xx年，卻由於磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一託再託，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的'權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向佔地楊五發放土地證

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦傑私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所籤合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵佔應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院於1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審後裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認後再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證。

我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這裏邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府於xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關於沙金蘇木温都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。

我由於對磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權字〔〕第1號土地權屬文件做出了《關於沙金蘇木温都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先後向巴盟行署申請行政複議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又於xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院於xx年6月13日以〔〕內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字〔〕第1號土地確權決定，並判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行後，磴口縣人民政府才於xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號作出了《關於沙金蘇木温都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附後）。

此致

敬禮！

　　xx縣人民政府

賠償申請書14

申請人：______，男，漢族，____年____月____日生，身份證號：__________,住____市____區____路____號，聯繫方式：____

被申請人：____市____有限公司，住所地：____市____區____路____號，法定代表人：______

請求事項：

1、解除雙方的勞動關係；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑑定費及交通費等費用，總計____元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人並未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也並未幫申請人辦理社會保險。

____年____月____日，申請人在被申請人廠內操作機牀過程中，由於意外，導致右手嚴重受傷。事故發生後，申請人被送到____人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。

經過____天治療後，申請人出院，______人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認定決定書》。後經____市勞動能力鑑定中心鑑定為十級傷殘。

在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫療費外，其他的.如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計____元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、______號《工傷認定決定書》、______號《勞動能力鑑定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工緻殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

____市人民法院

　　具狀人：______

　　____年____月____日

賠償申請書15

xx物業管理公司:

您好！

我是xx的業主，今年xx新購買的房子，經過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設計、定製傢俱、地磚、地板、衞浴、木門、壁紙、燈具以及基礎裝修施工安裝等等，每個環節都傾注了全家人的大量心血，終於裝修完畢，大部分傢俱已經入户，準備一個月以後入住，本以為居住環境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發現房子被水泡了，現在木地板全部拆除、能移動的傢俱全部移到陽台上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經濟損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響。現將情況説明如下，並提出索賠申請。

1、事故原因

xx年xx月xx日物業對xx號樓進行供熱管道冷調，因為物業公司沒有按照正常的工作流程操作、並且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水並導致全屋各個房間進水：

（1） 物業公司未按照貼出通知時間段進行試水，貼出的通知表明我户的試水時間為13:40-18:00，而我們10：10到房子即發現房子被泡水了；據物業工作人員所述他們打開我家走廊裏的入户水閘

的時間為9:00左右；

（2） 物業公司在我家沒人在房子、未確認我家室內各個閥門狀態的情況下就打開了我家走廊裏的入户水閘；

（3） 我們在xx月xx日和xx月xx日兩次在物業繳費的時候強調我家xxxx-xxx今冬不供暖，室內供熱管道勿供水，我們只繳納基礎供熱費，而物業公司沒有記錄或者沒有將這一信息傳達到相關的操作人員；

（4） 物業公司提到是某些客觀原因導致貴公司員工開錯了走廊裏面的入户水閘，但是物業人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因為其他事情來房子才發現全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。

因而釀成此時事件的責任在於物業公司，現説明我家的裝修情況如下。

2、裝修情況

我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衞。

壁紙：四室（主卧、客卧、兒童房和書房）以及餐廳客廳及其室內走廊全部貼壁紙（中高檔無紡布壁紙，購於西安大明宮大唐聖紙）；

地板：全部安裝了xx地板的高端強化複合地板（共xx平米）；包括地墊、地膜、貼皮小直角，粉刷地固；

定製傢俱：一部分定製傢俱來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房

的衣櫃書櫃、兒童房的衣櫃，書房的書桌，兒童房的.書桌，廚房的櫥櫃，入户門口的鞋櫃）；一部分傢俱來自xx本地的xx衣櫃（主卧的定製衣櫃、客卧的定製衣櫃）；

實木傢俱；全實木傢俱一套（四把椅子和一個茶桌）；

牀墊：放在主卧的牀一套；

木門和門套：實木木門以及門套，實木烤漆木門；

燈具：燈具到貨，已經安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。

本計劃下個週末進餐桌、電視櫃和其他兩張牀，安裝其他燈具，進而完成全部裝修，隨時可以入住了，預計一個月以後搬過來住。

現將此次泄水事件影響到的室內財產説明如下。

3、泡水情況描述

3.1 我家的情況

房內的廚房、書房、餐廳、客廳、室內走廊、兒童房以及主卧均大面積進水，客卧門口部分進水；

[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥櫃地櫃被水衝、被泡；廚房的實木門套底部受潮嚴重；

[2]餐廳：整個餐廳被泡，它與廚房相鄰，水很深，有3釐米左右；壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；北面陽台的實木門套底部受潮嚴重；

[3]書房：書房的水深至少有3釐米，用簸箕幾下就灌了一桶水；全房間地板被泡，書桌被泡（不僅僅是桌腿，因為安裝未完畢，放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了）；其他各個房間掃出來的水通過這裏掃到背面的小陽台，因而地板被折騰的最嚴重；室內的踢腳線被泡，壁紙底部受潮嚴重；衣櫃和書櫃底部被泡，因為是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；書房的實木門套和木門的底部受潮嚴重；

[4]客廳：客廳全部被水泡，放在其中的一套實木傢俱（四椅一桌）底部被泡嚴重；門口定製鞋櫃及其座椅底部被泡；室內各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；南面陽台的實木門套底部受潮嚴重；電視牆造型的底部受潮嚴重；

[5]走廊：走廊是各個房間連接通道，水流從此經過，全部地板被泡，踢腳線被泡，全部壁紙底部受潮嚴重；

[6]兒童房：全部進水，兒童房的書桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡；衣櫃底部被泡；因為衣櫃是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴重；兒童房的實木門套和木門底部受潮嚴重；

[7]主卧：西側一大半被水泡，東側一小半被滲透，地板受潮；放在主卧的牀墊被泡約三分之一；衣櫃靠門口的一頭底部被泡，另外一頭被滲透受潮；因為衣櫃是通頂設計整體安裝，無法移動，暫時無法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了一半的地板和踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮嚴重，另外一半輕微受潮；主卧的實木門套和木門底部受潮嚴重；

[8]客卧：客卧的門口局部進水，衣櫃靠近門口的一頭受潮嚴重；另外一端受潮情況未知（因為地板未拆除到）；門口的地板拆除，室內拆除了1/4地板和1/2的踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮，另外一半受潮情況未知（因為地板未拆除到）；客卧的實木門套和木門底部受潮嚴重；

[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄髒、甚至有破損；

[10] 廚房的房門和門套、北陽台的門套、書房門套和房門、主卧的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄髒（弄髒好説，關鍵是被濺了大量的水）

3.2 樓下的情況

因為發現的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住户和物業人員發現廚房吊頂有積水，其他部分房頂和牆體未現異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之後再做觀測。