2018護士資格證考試《外科護理學》複習輔導

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　休克護理

1. 病生基礎：有效循環血量的急劇減少。

影響有效循環血量的因素：充足的血容量;有效的心排出量;良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環血量鋭減，進而導致休克。

2. 失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型

3. 臨牀表現

(1)休克前期：精神緊張，煩躁不安;臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正常或下降，脈壓減小，尿量正常或減少

(2)休克期：表情淡漠，反應遲鈍，皮膚髮紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒症狀;少尿

(3)休克晚期：意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規則，血壓測不出，無尿

4. 擴充血容量

(1)是治療休克的最基本和首要的措施，適用於各類休克。

(2)對於肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術止血治療。

(3)擴充血容量一般先給晶後膠。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對於失血性休克，最好輸新鮮全血。

(4)可儘快建立兩條以上的.靜脈通道。

5. 應用血管活性藥物

(1)強心藥：對於心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。

(2)血管擴張劑：為改善微循環，可使用血管擴張劑。注意：血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環血量減少，血壓進一步下降。

(3)血管收縮劑：常在收縮壓低於50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。

6. 護理措施

失血性休克 治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發病。

(1)擴充血容量：是治療休克的基本措施;

(2)抗休克褲的應用;

(3)維持呼吸道通暢：遵醫囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度;

(4)保持安靜，避免過多的搬動：休克患者注意體位的安置，應下肢抬高15°-20°，頭及胸部抬高20°-30°;

(5)體温調節：休克時體温降低，應予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被蓋來保暖;注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進行體表加温;

(6)預防傷害(7)心理支持;(8)作好術前準備;(9)術後護理;(10)健康教育。

　　感染性休克

1)控制感染：積極處理原發病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克;

2)補充血容量：恢復足夠的循環血量是治療感染性休克的重要環節;

3)糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒;

4)應用血管活性藥物：對於心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用。

5)應用皮質類固醇：一般僅限於48小時內，與制酸劑聯合應用以預防應激性潰瘍的發生;

6)降温時只能用物理降温，不能用藥物降温。

　術前評估要點

(1)用藥史：抗凝藥(致術中出血)、鎮靜降壓藥(誘發低血壓致休克)、利尿藥(低鉀致心臟驟停)、皮質激素(致消化道出血)、降血糖藥;

(2)心血管系統：①脈搏速率、節律和強度;②血壓;③皮膚色澤、温度及有無水腫;④體表血管有無異常;⑤有無增加手術危險性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量;

(3)呼吸系統：①胸廓形狀;②呼吸頻率、深度和形態(胸式/腹式呼吸);③呼吸運動是否對稱;④有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或發紺等;⑤有無上呼吸道感染;⑥有無增加手術危險性因素如肺炎、肺結核、支擴、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。

　　常用手術體位

仰卧位：適用於腹部、頜面部、頸部、骨盆和下肢手術等，乳腺手術術側近牀邊，甲狀腺手術垂頭仰卧位;

側卧位：適用於胸、腰部和腎手術，半側卧位適用於胸腹聯合手術;

俯卧位：用於脊柱及其他背部手術;

膀胱截石位：適用於會陰部、尿道和肛門部手術;

半坐卧位：適用於鼻咽部手術。

代謝性酸中毒的臨牀表現

1) 呼吸深而快，呼出的氣體帶有酮味(爛蘋果氣味)

2) 表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷

3) 酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痺

4) 心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低

　高鉀血癥

臨牀表現：輕度高鉀血癥為神經—肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經—肌肉興奮性降低的表現：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痺，神志淡漠或恍惚。胃腸道症狀噁心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉;嚴重者出現皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動過緩、心率不齊表現，甚至出現舒張期心搏驟停。

診斷檢查：血清K+濃度高於5.5mmol/L;血清鉀大於7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現：早期為T波高而尖， QT間期延長，隨後出現QRS波增寬，PR間期延長

處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉鉀和排鉀

(1)降低血清鉀濃度(2、3小點為降血鉀的措施)

禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物。

轉鉀(使鉀離子暫時轉入細胞內)

1) 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進Na+—K+交換。

2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。

3) 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續滴注，每分鐘6滴。

排鉀 1)應用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀;也可口服山梨醇或甘露醇導瀉以及呋塞米(速尿)靜脈推注排鉀。

2) 腹膜透析或血液透析。

(2)對抗心律失常(即：心臟驟停的搶救)可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨牀上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射;

(3)積極治療原發病;

(4)改善腎功能。