2016內科主治醫師資料:出血性腦梗塞

參加內科主治醫師資格考試的人員必須先取得執業醫師資格，並在報名時提交相應專業執業醫師資格證書。下文是關於出血性腦梗塞的相關知識，希望能幫助到大家!

出血性腦梗塞係指腦動脈主幹或其分支栓塞，或血栓形成。發生腦梗塞後，出現動脈再開通，血液從病變的血管漏出，或穿破血管進入腦組織而形成。其發病機制，可能是由於腦血管發生栓塞後，其供血區內腦組織瀰漫性缺血、缺氧，血管壁尤其是毛細血管壁通透性增強或麻痺，當側支循環再建或過度灌流時，血流力圖通過吻合支進入已麻痺損害的血管，則導致出血。

腦梗塞後動脈血管的再通率很高。日本學者入野忠勞氏報道，血管閉塞者有40%～75%可以再開通，多數在發病後的2～3天，少部分在7天內再開通。個別病例在數月或數年後仍可再開通。國內有人通過病理生理學研究也證實，出血性腦梗塞是動脈再開通的結果。開通越快，出血機會越多;栓塞性腦梗塞發生出血性梗塞者，多於非栓塞性梗塞;大面積梗塞比小梗塞灶多見;早期應用抗凝、溶栓、擴溶、擴血管藥物以及早期外科手術等，均可促發出血性腦梗塞的發生。

出血性腦梗塞的原發病是腦梗塞，梗塞的動脈血管再通後，又合併出血。臨牀特點是原有症狀和體徵加重，並又出現新的`症狀體徵。其症狀和體徵加重的程度，取決於出血量的多少，繼發出血的時間，及是否應用抗凝、溶栓、擴溶及擴血管藥物治療。一般而言，小灶滲出性出血症狀加重多不明顯。梗塞後1周內繼發出血者往往症狀較重。第2周以後再出血者，症狀多無明顯加重。早期使用抗凝劑、溶栓劑及擴血管藥物治療後，可使臨牀症狀加重。症狀加重的表現是意識障礙，顱內壓高，肢癱程度加重或出現新體徵等，嚴重者預後不良。有時雖無症狀惡化，但經過一段時間的治療後無效者，也有繼發性出血的可能。

出血性腦梗塞的發生，與病人早期活動，情緒激動，血壓波動及早期應用抗凝劑、擴血管藥物等不適當的治療有關。因此，病人早期應注意控制情緒，積極脱水治療，防止血壓波動，不宜過早地應用血管擴張藥，尤其是抗凝藥物，以預防出血性腦梗塞的發生。

　　消化道出血的病因

(1)臨牀與實驗室檢查提供的線索：

慢性、週期性、節律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血後減輕或緩解，更有助於消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應激狀態者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，並有肝病與門靜脈高壓的臨牀表現者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。

應指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應做進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應警惕胃癌的可能。

肝功能試驗結果異常、血常規自細胞計數及血小板計數減少等有助於肝硬化診斷。

(2)胃鏡檢查：

是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張在出血後24～48小時內進行，稱急診胃鏡檢查。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變如急性糜爛出血性胃炎可在幾天內癒合而不留痕跡;有些病變如血管異常在活動性出血或近期出血期間才容易發現1對同時存在2個或多個病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據病變的特徵判斷是否繼續出血或估計再出血的危險性，並且同時進行內鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可以先插胃管抽吸胃內積血，並用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

(3)X線鋇餐檢查：

X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用於有胃鏡檢查禁忌或不願進行胃鏡檢查者，但對經胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數天後進行。

(4)其他檢查：

選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m鍀標記紅細胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用於不明原因的小腸出血。由於胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應用於上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況下，如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以致胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而且患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸繫膜動脈造影可能發現出血部位，並同時進行介入治療。