臨牀醫師實踐技能重要考點

導讀：執業醫師考試不僅要掌握所學的知識點，對於實踐也不能馬虎。下面是應屆畢業生小編為大家蒐集整理出來的有關於臨牀醫師實踐技能重要考點，想了解更多相關資訊請繼續關注考試網!

清創縫合術

(一)適應證

新鮮創傷傷口。

(二)禁忌證

化膿感染傷口不宜縫合。

(三)準備工作

1.器械準備 消毒鉗、持針器、鑷子(有齒及無齒鑷)、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。

2.手術者洗手，戴手套。

(四)操作方法

1.清洗去污 ①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛髮，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節油)，用外用生理鹽水清洗創口周圍皮膚。

2.傷口的處理 ①常規麻醉後，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時可擴大傷口，以便處理深部創傷組織;⑤傷口內徹底止血;⑥最後再次用無菌生理鹽水和雙氧水反覆沖洗傷口。

3.縫合傷口 ①更換手術單、器械和手術者手套;②按組織層次縫合創緣;③污染嚴重或留有死腔時應置引流物或延期縫合皮膚。

4.傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。

梅尼埃病特徵

眩暈：多為突然發作的旋轉性眩暈。患者常感周圍物體圍繞自身沿一定的方向旋轉，閉目時症狀可減輕。常伴噁心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經反射症狀。個別患者即使突然摔倒，也保持着清醒狀態。眩暈持續時間多為數10分鐘或數小時，最長者不超過24小時。眩暈發作後可轉入間歇期，症狀消失，每個人間歇期不同。眩暈可反覆發作，且眩暈發作次數越多，每次發作持續時間越長，間歇期越短。

耳聾：早期多為低頻(125～500Hz)下降的感音神經性聾，可為波動性，發作期聽力下降，而間歇期可部分或完全恢復。隨着病情發展，聽力損失可逐漸加重，逐漸出現高頻(2～8kHz)聽力下降。

本病還可出現一種特殊的聽力改變現象：復聽現象，即患耳與健耳對同一純音可聽成兩個不同的音調和音色的聲音。

耳鳴：耳鳴可能是本病最早的症狀，初期可表現為持續性的低調吹風樣，晚期可出現多種音調的嘈雜聲，如鈴聲、蟬鳴聲、風吹聲等等。耳鳴可在眩暈發作前突然出現或加重。間歇期耳鳴消失，久病患者耳鳴可持續存在。少數患者可有雙側耳鳴。

耳悶脹感：眩暈發作期，患耳可出現耳內脹滿感、壓迫感、沉重感。少數患者訴患耳輕度疼痛，耳癢感。

肺佔位病變

1、中心型肺癌：

發生於肺段以上支氣管，多表現為近肺門的類圓形腫塊影，可呈分葉狀，邊界較為清晰(↑)。病變可致管腔狹窄，引流不暢而發生阻塞性肺炎，即而癌瘤可將支氣管完全阻塞而引起肺不張。發生於右上支氣管的肺癌，肺門部的腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成橫行“S”狀的下緣(↑)。有時病變發展迅速，其中心可發生壞死而形成空洞。

2、外圍型肺癌：

早期較小，直徑多在2cm以下，表現為密度較高、輪廓模糊的結節狀或球形病變(↑)。腫瘤逐漸發展，病變增大，由於生長不均衡或鄰近血管或支氣管的限制而多呈分葉狀，邊緣毛糙，周圍見放射狀短細毛刺(↑)。毛刺的形成與腫瘤沿血管或間質浸潤及癌性淋巴管炎有關。

3、細支氣管肺泡癌：

早期表現為孤立的結節狀或肺炎樣浸潤影，其內可見含氣的支氣管或小的透明區，系部分肺泡尚含有空氣所致(↑)。晚期可表現為瀰漫性病變，在一側或兩側肺內出現多處大小不等、邊緣不清的結節狀或斑片狀影。進一步發展可融合形成較大的癌性實變。

4、轉移性腫瘤：

表現為兩肺多發的棉團樣病變，密度均勻，大小不一，輪廓清楚，邊緣整齊(↑)，短期複查可有明顯增大。病變以兩肺中、下野外帶較多。血供豐富的原發瘤可以發生粟粒狀轉移，表現為中、下肺野較多的粟粒樣病變。

肺炎的病例分析

肺炎的患者呈急性熱病容，顏面潮紅、鼻翼扇動、呼吸困難、發紺、脈率增速，常有口脣皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，並可聞及捻發音。當發展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或實音，並可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變為清音，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最好濕性囉音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。

肺部侷限固定的濕性囉音，肺實變體徵(患側呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或實音，支氣管呼吸音及響亮的濕性囉音)有診斷意義。

輔助檢查可發現血白細胞計數明顯升高，中性粒細胞增多、核左移。痰塗片可看到肺炎球菌，培養可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標本的肺炎球菌抗原物。胸部X線可見呈葉、段分佈的炎性實變陰影。典型胸片改變具有診斷意義。

不同病原體引發的肺炎的體徵、症狀、病史、X線徵象等有所不同。

遊離性胸腔積液

(1)少量積液：積液首先聚積於後肋膈角，立位x線檢查難以發現，用向一側傾斜60°或側卧位或加用頭高腳低水平x線投照，方能表現100ml左右的積液。x線表現為液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻緻密影。積液量在300-400ml以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。

(2)中等量積液：液體量較多時，由於液體的重力作用而積聚於胸腔下部肺的四周，表現為胸下部密度均勻增高致膈影消失。

(3)大量積液：液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。並有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。

淋巴結腫大的臨牀表現

淋巴結腫大可以是局部的腫大，也可以是全身性腫大，或開始為局部腫大，以後發展為全身性腫大，可由許多疾病引起，病因不同，臨牀表現各異。

1.局部淋巴結腫大表淺淋巴結呈組羣分佈，一個組羣的淋巴結收集一定區域內的淋巴液，如頜下淋巴結羣收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當局部淋巴結腫大時，除去可能為全身性淋巴結腫大的早期表現外，應有其所收集淋巴液的區域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現。

2.全身性淋巴結腫大一般認為有兩組羣以上的淋巴結同時腫大稱為全身性淋巴結腫大。

(1)良性反應性淋巴結腫大：多有明確的發病原因，會出現原發病的表現。淋巴結病理顯示非特異性增生，淋巴結的基本結構存在，未被破壞，臨牀呈良性經過，隨着病因去除，在一定時間內可以完全恢復。

(2)惡性腫瘤性淋巴結腫大：臨牀多無明確的發病原因，淋巴結呈進行性無痛性腫大，內部淋巴結明顯腫大時，可有局部受壓的表現。典型淋巴結病理顯示正常結構被破壞，臨牀呈惡性經過，預後很差。

(3)介於良惡性之間的淋巴結腫大：臨牀易誤診為惡性。但部分最終可轉變為惡性。

膿胸

急性膿胸表現與胸腔積液相同。慢性者由於胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發生胸廓塌陷、肋間隙變窄，縱隔向患側移位，橫膈上升等表現。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘻。

侷限性(包裹性)胸腔積液

(1)肋胸腔包裹性積液：胸膜炎時，髒層、壁層胸膜發生粘連使積液侷限於胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠後側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣鋭利。

(2)葉間積液：葉間積液可侷限於葉間裂，但多與遊離性胸腔積液並存，或系遊離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形。

單側，以右側多見。因液體將肺下緣向上推移，故x線表現為肺下野密度增高，與膈影相續，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點：①“膈圓頂”最高點偏外側1/3，肋膈角變深、變鋭;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰卧位透視，由於液體流至背部胸腔，表現為患側肺野密度均勻增高，同時可見患側膈頂位置正常。並無真正升高。④向患側傾斜60°時，可見遊離積液的徵象;少數肺底胸膜粘連，而液體不能流動，x線見之如球形影，此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

胸膜性胸痛

胸膜性胸痛的特點是胸痛和呼吸有關，呈鋭痛，深吸氣時加重，呼氣或屏氣時變為鈍痛或消失。胸膜性胸痛的感覺源於壁層胸膜受到刺激。胸膜性胸痛常見於胸膜疾病，如胸膜炎、氣胸，以及累及胸膜的肺實質疾病，如肺炎、肺栓塞和惡性腫瘤等。胸膜性胸痛的差異程度較大，輕度胸痛在深吸氣末出現，而較嚴重的胸痛在吸氣較淺的時候即會出現。

不同疾病引起胸膜性胸痛出現的速度和伴隨症狀不同。急驟發生的胸痛常見於氣胸、肺栓塞;較快出現的疼痛伴咳嗽、發熱見於肺炎、膿胸;緩慢起病的胸痛伴疲乏、體重下降者應考慮結核和腫瘤。

胸痛病因

(一)概述

胸痛是門診患者就診的常見原因。可以由心血管疾病、呼吸系統疾病、縱隔內其他器官或脊柱病變引起。另外，有相當數量的胸痛與精神因素有關。

(二)常見病因、發生機制和臨牀特點

各種炎症或物理因素刺激肋間神經、脊髓後根傳人纖維。支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的'迷走神經感覺纖維和隔神經均可引起胸痛。最常見的胸痛是心臟疾病引起的胸痛。大部分非心源性胸痛源自於胸膜或胸壁，壁層胸膜有痛覺神經分佈，主要來自於肋問神經和隔神經。神經末梢對於炎症和胸膜的牽拉敏感，而不像以前認為的那樣是由於髒層和壁層胸膜的摩擦所致。肺組織和髒層胸膜缺乏痛覺感受器，因此肺實質即使有嚴重的病變也可以沒有胸痛發生。

胸壁痛

引起胸壁痛的原因包括胸壁軟組織、骨骼和神經病變。胸壁疼痛和胸膜性胸痛的區別在於深呼吸對於胸壁疼痛基本沒有影響或影響很少，咳嗽和軀體運動可以明顯加重胸壁疼痛，而且疼痛在兩次咳嗽的間期持續存在。

疼痛較侷限，定位準確，按壓疼痛部位往往可使疼痛加重，並且性質與患者的感覺相同。帶狀皰疹所致胸痛常呈“燒灼樣”，治肋問神經走行區域分佈，不超過前正中線。肋問神經炎常為刀割樣疼痛，病變區域可有痛覺過敏或麻木。肋軟骨炎則常見於第2～4肋軟骨，局部可有包塊，壓痛陽性。

縱隔性胸痛

縱隔內臟器包括氣管、食管、胸腺、心臟、大動脈等，這些部位的病變都可能引起胸痛。縱隔性胸痛由內臟神經支配，疼痛常常位於胸骨後或心前區，也可以放射到頸部、上臂甚至背部。疼痛的性質、程度、放射部位以及疼痛的誘因對相應疾病的診斷具有重要意義。

心絞痛是胸痛的常見病因，由心肌缺血引起，為壓榨樣或絞窄樣疼痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死時可以出現性質相近但更為嚴重而持久的缺血性胸痛。性質類似的胸痛還見於大塊肺栓塞，是由肺動脈壓力急劇升高所致。二尖瓣狹窄或反覆的肺動脈栓塞可引起嚴重的慢性肺動脈高壓，亦可出現胸痛。急性心包炎所致的胸痛可因呼吸、吞嚥或彎腰而加重。主動脈夾層的胸痛特點為突然出現的劇烈的撕裂樣胸痛，可以放射到背部、延伸到腹部甚至下肢。食管疾病引起的“燒灼樣”疼痛往往與進食有關。

動脈血栓的臨牀表現

動脈血栓形成又稱白色血栓，主要是由血小板和纖維蛋白組成，通常發生在血流較快而血管壁有損傷的部位，或血管異常部位。血小板只黏附在病變的血管壁上，形成血小板血栓，血液通過時可有纖維蛋白在局部形成，並附着於血小板血栓表面。纖維蛋白絲上殘留的凝血酶又可以使血流中血小板附着於纖維蛋白絲上，結果形成血小板和纖維蛋白一層一層地反覆覆蓋，纖維蛋白絲也可以網住部分紅細胞和白細胞。如果血栓的頭、體、尾3部分明顯即稱混合血栓。及至血小板血栓逐漸長大，則可以閉塞血管，影響血流，引起該病變動脈所支配的組織缺血、缺氧，發生嚴重的缺血性損傷。常見的有心肌缺血、梗死、腦動脈栓塞、腸繫膜動脈栓塞及肢體動脈栓塞。表現為心絞痛、偏癱、意識障礙，肢端疼痛及肢體缺血性壞死等。血栓脱落可隨動脈血流進入較小的動脈內引起栓塞。常見於腦、脾、腎等器官。若栓塞發生在冠狀動脈或腦動脈分支，常可危及生命。動脈血栓形成和栓塞是兩種不同病因所致的動脈閉塞性病變。

腎上腺危象臨牀表現

它的典型臨牀表現就是陣發性高血壓(一會高一會正常)，陣發性高血壓=嗜鉻細胞瘤，嗜鉻細胞瘤也會出現低血壓，是因為兒茶酚胺用光啦 .就到了傳説中的危象。

3 個危象：甲狀腺腎上腺功能危象 -- 先垂體功能減退，粘液性水腫昏迷 -- 甲減危象，高血壓低血壓交替出現 -- 嗜鉻細胞瘤危象