2016年臨牀執業醫師《內分泌代謝系統》考點:Graves病
毒性瀰漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病,臨牀表現並不限於甲狀腺,而是一種多系統的綜合徵,包括高代謝症候羣、瀰漫性甲狀腺腫、眼徵、皮損和甲狀腺肢端病。
一 臨牀表現:
(一)甲狀腺毒症表現:
1. 高代謝症候羣:疲乏無力、怕熱多汗、皮膚温暖潮濕、體重鋭減和低熱、糖耐量減低等
2. 精神神經:手、眼瞼震顫,緊張焦慮等
3. 心血管:S1亢進,房性心律失常多見,心臟增大 收縮壓上升,舒張壓下降
4. 消化:食慾亢進,多食消瘦
5. 肌肉骨骼:甲亢性肌病、肌無力肌萎縮、週期性癱瘓
6. 生殖系統:月經減少或閉經,陽痿
7. 造血:淋巴細胞百分數增多,單核細胞增加,白細胞總數偏低,可伴發血小板減少性紫癜
(二)甲狀腺腫:
(三)眼徵:a突眼;b 瞬目減少;c 上瞼攣縮;d 上瞼不隨眼球下落;e 上視前額皮膚不皺起;f 看近物輻輳不良
(四)特殊臨牀表現:
1. 甲狀腺危象:
誘因:a 應激狀態; b 嚴重軀體疾病; c 嚴重藥物反應;d 嚴重精神創傷;e 手術中過度擠壓。臨牀表現:原有症狀加重,高熱(>39ْC)心率快(140~240次/分)體重鋭減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、噁心、嘔吐、腹瀉終止虛脱、休克、嗜睡、譫妄,白細胞總數及中性粒升高,FT3、 FT4、 TT3 、TT4升高,TSH顯著降低
2. 甲亢性心臟病:主要表現為心房顫動和心力衰竭
3. 淡漠型甲亢:神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、明顯消瘦
4. T3型甲亢、T4型甲亢
5. 亞臨牀型甲亢:T3、T4正常,TSH降低
6. 妊娠期甲亢:妊娠合併甲亢:體重不隨妊娠相應增加,休息時心率>100次/分應疑及甲亢、HCG相關性甲亢
7. 脛前粘液性水腫
8. Graves眼病
9. 甲亢性週期性癱瘓
二 實驗室檢查:
1. 血清甲狀腺激素測定:FT4:敏感性和特異性較高;TT4:TBG受妊娠、雌激素、病肝影響而升高,受雄激素、低蛋白血癥、潑尼鬆影響而下降;TT3:甲亢初期與復發早期上升很快
2. TRH興奮試驗:靜注TRH後TSH無升高則支持甲亢
3. 甲狀腺攝I率:增高且高峯前移
4. T3抑制試驗:鑑別甲狀腺腫,正常人和單純甲狀腺腫患者的131I攝取率經抑制後應下降50%以上
三 治療:
(一)一般治療:
(二)甲亢的.治療:
1. 抗甲狀腺藥物:適應證:a 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;b 20歲以下,或孕婦、年老體弱或合併嚴重心肝腎疾病;c 術前準備;d 次全切後復發而不宜用I 治療者;e 放射性I治療前後的輔助治療。副作用:粒細胞減少、藥疹。
2. 放射性I 治療:
適應證:a 中度甲亢、25歲以上;b 對抗甲狀腺藥過敏或長期治療無效或復發;c 合併心肝腎疾病不宜手術,或術後復發、或不願手術。
禁忌證:a 妊娠、哺乳期;b 25歲以下;c 嚴重心肝腎功能衰竭或活動性肺結核;d WBC<3×109/L或中性粒<1.5×109/L;e 重症浸潤性突眼;f 甲亢危象;g 甲狀腺不能攝碘。
3. 手術:
適應證:a中重度甲亢,長期服藥無效,停藥後復發或不願長期服藥者;b 甲狀腺巨大,有壓迫症狀者;c 胸骨後甲狀腺腫;d 結節性甲狀腺腫。
禁忌證:a 較重或發展較快的浸潤性突眼;b 合併較重心肝腎疾病;c 妊娠前3個月或6個月後;d 輕症可用藥物治療。
4. 甲亢危象:a 抑制甲狀腺激素合成:PTU;b 抑制甲狀腺激素釋放:複方碘;c 抑制T4轉換為T3b-受體阻滯劑;d 降低血甲狀腺激素濃度;e 支持治療;f 對症治療。
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