口腔執業醫師考點：頜面外科技術

口腔頜面外科(oral and maxillofacial surgery)是一門以外科治療為主，研究口腔器官”(牙、牙槽骨、脣、頰、舌、齶、咽等)、面部軟組織、頜面諸骨(上頜骨、下頜骨、顴骨等)、顳下頜關節、涎腺以及頸部某些相關疾病的防治為主要內容的學科。

頜面外科技術中組織皮瓣和分離技術非常重要，考試中也常常涉及，尤其是對於皮瓣的相關的內容，例如薄厚，分類，適用範圍等，均可在A2/B型題中出現，現列舉一二：皮膚移植是目前應用得最多的自體組織移植方法之一。可分為遊離皮片移植、皮瓣移植兩大類。後者又可分為帶蒂、遊離及管狀皮瓣移植三種類型。

　　1.遊離皮片移植

遊離皮片移植可按皮膚厚度分為以下三種：

1)刃厚皮片：也稱表層皮片、薄層皮片或Thiersh皮片。它包括表皮層和很薄一層真皮最上層的乳突層，厚度在成年人為0.2～0.25mm.

2)中厚皮片：也稱Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮層。厚度在成年人為0.35～0.80mm，也即相當於皮膚全厚的1/3～3/4厚度，前者又稱薄中厚皮片(0.35～0.5mm)，後者又稱厚中厚皮片(0.62～0.80mm)。

3)全厚皮：也稱Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全層。

皮片愈薄生活力愈強，但皮片愈薄，移植後收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負重，表面色素沉着嚴重。反之，皮片愈厚，移植後收縮愈小，愈富有彈性，色澤變化也小，能耐受摩擦及負重。

(2)適應證：遊離皮片移植適用於大面積的淺層組織，包括皮膚和黏膜的缺損。一般説來，面頸部植皮應多采用全厚或厚中厚皮片;口腔內植皮，一般多采用薄中厚皮片;有感染的肉芽創面或骨面，則只能採用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊，移植後毛髮可以再生，故也可用於眉再造等手術。

(3)取皮方法：分為斷層皮片切取法和全厚皮片切取法。

(4)供皮區的處理：創面立即用温熱鹽水紗布緊壓止血，然後用消毒的油性紗布平鋪於創面，外加數層紗布與棉墊，再用繃帶加壓包紮。如無感染髮生，一般在術後2～3周內癒合，敷料自行脱落。全厚皮片切取後遺留的供皮區創面，一般應行直接對位縫合。

(5)受皮區的處理：對於感染創面如有水腫，一般在手術前2～3日應對創面行高滲生理鹽水濕敷。感染較嚴重的肉芽創面須先將表層增生鬆軟的肉芽組織用刀輕輕颳去，並以生理鹽水沖洗，用繃帶加壓包紮1～2天后，再進行植皮手術。如為暴***面，可用鑽鑽孔使之出血，肉芽生長後方可植皮。

一般在手術後1周左右拆除敷料，面頸部植皮可再繼續加壓包紮1～2天。口腔內由於皮片較薄，此時皮片大部分已成活，應進行張閉口的運動，鍛鍊3～6個月，以防止皮片攣縮影響張口。

　　2.皮瓣移植

也稱皮瓣轉移。皮瓣是由皮膚的'全厚層及皮下組織所構成。與遊離皮片移植不同的是，皮瓣必須有與機體皮膚相連的蒂，或行血管吻合，血循環重建後以供給皮瓣的血供和營養，才能保證移植皮瓣的成活。前者稱為帶蒂皮瓣移植;後者則稱為遊離皮瓣移植，或血循重建血管化遊離皮瓣移植。

(1)分類與特點

1)帶蒂皮瓣：帶蒂皮瓣在臨**還可分為若干類，目前較常用的是按轉移形式與血供來源分類。

①隨意皮瓣：也稱皮膚皮瓣。此類皮瓣在設計時，其長寬比例要受到一定限制。在肢體與軀幹部位，長寬之比以1.5：1為最安全，最好不超過2：1;在面部，由於血循豐富，根據實際情況可放寬到2：1～3：1.在血供特別豐富的部位可達4：1.隨意皮瓣目前均屬近位帶蒂轉移。按轉移形式又可分為：

移位皮瓣：又名對偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術，是由皮膚三個切口連接成“Z”字形而構成兩個相對的三角形皮瓣彼此交換位置後縫合。兩皮瓣的側切口與中切口所形成的角度，一般以60°角為常用，此時三個切口的長度應基本相等，在兩個三角形組織瓣交叉轉移換位後，可增加其中軸的長度的75%，從而達到鬆解攣縮、恢復功能、，多應用於狹長形的索狀瘢痕攣縮;也可用於恢復錯位的組織或器官的正常位置與功能;以及用於長切口的閉合以預防術後瘢痕攣縮。

滑行皮瓣：又名推進皮瓣。滑行皮瓣具有一個蒂部。在接近缺損部位設計一個皮瓣，分離後，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復創面。皮瓣設計應略大於缺損。因皮瓣形成後常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄，應視缺損處需要而定。

②軸型皮瓣：也稱動脈皮瓣。它的特點是有一對知名血管供血與迴流，因而只要在血管的長軸內設計皮瓣，一般可不受長寬比例的限制。上述旋轉皮瓣、滑行皮瓣等也均可以軸形皮瓣的形式轉移。除此外，作為含有知名血管的軸形皮瓣常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉移。

島狀皮瓣：島狀皮瓣係指一塊皮瓣僅含有一條血管蒂而言，它的特點是蒂長，經過皮下轉移靈活，由頭皮轉移用眉再造常用此法。

隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必須通過皮下或深部組織進行轉移。與島狀皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致，僅僅是在通過隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所謂隧道皮瓣實際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結合與發展。修復口腔頜面部缺損時，以額部隧道皮瓣應用最多，皮瓣可通過皮下隧道修復面部缺損，也可通過顴弓下隧道修復口腔及口咽缺損。

這種皮瓣的最大優點是手術可一次完成，而無需二期斷蒂或修整。

2)遊離皮瓣：遊離皮瓣移植是近40年發展起來的新型整複方法，系將身體遠處的軸形皮瓣應用顯微血管外科技術移植到頜面或口腔缺損處。遊離皮瓣已在國內外廣泛應用，並已成為腫瘤術後缺損立即整復的主要手段。

根據血供解剖上的不同，目前可將遊離皮瓣分為以下四種類型：

①直接皮膚血管皮瓣：其主要特點是，營養皮膚的動脈在穿出深筋膜後與皮膚表面平行，走行於皮下組織內，並沿途發出小支以供養皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

②肌皮血管皮瓣：也稱肌皮瓣。其主要特點是通過肌組織發出營養支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時決不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實際上是一種複合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

③動脈幹網狀血管皮瓣：其主要特點是由動脈幹上直接發出許多微細的血管支，組成豐富的網狀結構，直接營養其所屬的皮膚。這種皮瓣的動脈多為體表淺的動脈主幹，口徑較粗，易於吻合成功，而且主幹的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎上，可成為橋樑皮瓣與其他皮瓣連接成的二級串連皮瓣。足背皮瓣以及我國創用的前臂皮瓣均屬此種類型。

④肌間隔血管皮瓣：其特點是動脈行走於肌間隔內，然後發出分支至皮膚，並與其他皮膚動脈吻合。這類皮瓣常可分離出較長一段血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內、外側皮瓣及小腿外側皮瓣均屬這種類型。

對於口腔頜面部中、小型組織缺損的修復，最常應用的是前臂遊離皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外側皮瓣。至於複合組織缺損，則以選用肌皮瓣為佳。

(2)皮瓣移植的適應證：皮瓣因帶有豐富的皮下脂肪組織，其用途不僅能整復淺表創面或缺損，還可應用於整復較深層或洞穿性的組織缺損。

1)整復面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術後缺損的立即整復。

2)某些頜面部器官的再造，如齶、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

3)封閉或覆蓋深部組織(如肌腱、肌、神經、大血管、骨等)或有暴露的創面。

4)整復頰部、鼻部等洞穿性缺損。

5)其他如矯治頸部瘢痕攣縮等。

在皮瓣類型的選擇：原則上應就簡不就繁、就快不就慢;能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用遊離皮瓣;能用遊離皮瓣解決的最好不選擇管狀皮瓣。

　　組織分離技術

解剖分離的方法主要有兩種，即鋭性分離和鈍性分離。

1.鋭性分離

用於精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為鋭性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。

2.鈍性分離

用於正常肌肉和疏鬆結締組織的分離以及有包膜的良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等，可在非直視下進行。對於層次不清又含有重要血管神經的區域，用鈍性分離法比較安全，但對組織損傷較大，故操作時更應細緻，避免過度用力，以減少組織撕裂傷。

上述兩種分離方法，在術中常交替和結合使用。但無論使用哪種方法，均應防止粗暴和意外損傷，注意手術的快慢節奏，解剖分離過程中要經常用鹽水紗布覆蓋和保護創面，避免在空氣中長時間暴露。