中西醫結合助理執業醫師考點:損傷
(一)概述
1、病理變化:1.局部反應:損傷性炎症、變性、壞死和壞疽。2.全身反應:體温反應、神經-內分泌反應、重要器官功能改變、代謝反應。
2、肋骨骨折:第4-10肋骨最容易折斷。
(二)氣胸
分類:閉合性氣胸;開放性氣胸;張力性氣胸。
臨牀表現:
1.閉合性氣胸:一般無症狀,有的僅有胸痛,積氣過多可導致呼吸困難,患側呼吸音減弱,叩診呈鼓音,可有皮下氣腫。X線檢查可見氣胸,氣管及縱膈偏向健側,部分肺萎縮。
2.開放性氣胸:可見傷口,甚至可見傷口內的肺組織,,臨牀表現氣急、心慌和呼吸困難,有時可聽見氣流出入傷口聲。
3.張力性氣胸:呼吸極端困難、發紺,嚴重者可休克。檢查見傷側胸部、頸部和麪部飽滿,有明顯捻發音,氣管及心尖搏動均向健側移位,叩診鼓音,呼吸音減低或消失。
診斷:
下列徵象提示進行性出血:1.脈搏逐漸增快,血壓持續下降;2.經輸血補液後血壓不回升或升高後又迅速下降;3.血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞比容等重複測定持續降低;4.胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液,但連續胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續增大;5.閉式胸膜腔引流後,因流血量連續3小時每小時超過200ml。
治療:
排出胸膜腔內積氣、積血,恢復肺功能。
1.閉合性氣胸:一般不需治療,若肺萎陷超過30%,可採用胸膜腔穿刺抽氣或肋間閉式引流。
2.開放性氣胸:急救處理:原則是迅速封閉胸壁傷口,但必須防止有形成張力性氣胸的危險。有呼吸困難時,要做胸腔穿刺減壓。手術處理:立即予氣管插管進行機械呼吸,在全麻下對傷口進行早期徹底清創,閉合胸壁傷口,或修補缺損。
3.張力性氣胸:立即減壓,如為胸壁開放傷引起的,只須處理好胸壁傷口、並做胸壁穿刺或安放引流管排氣即可。如為閉合傷,則須做胸腔閉式引流術。如氣體大量排除不盡或閉式引流後仍不能完全緩解,則説明有較大的支氣管斷裂或肺臟的大裂傷,需要開胸手術,縫補或做肺葉切除。
(三)腹部損傷
診斷:
1、脾破裂:1.左上腹及左季肋區有外傷病史。2.因出血量的不同,病人可有不同程度的'休克、噁心、嘔吐、腹脹及左肩部放射性疼痛;叩診脾區可有固定的擴大實音區,腹膜刺激徵以左上腹為甚。3.血常規檢查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積可出現進行性下降。4.X線腹部平片可見脾區陰影擴大,腰大肌陰影不清楚及左膈肌抬高。5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液體。6.B超與CT檢查可見脾區積血及脾臟破損。
2、肝破裂:1.有右側胸腹部外傷病史。2.右上腹部疼痛,有時向右肩部放射,口渴、噁心、嘔吐,心慌、氣促、面色蒼白;觸診時右上腹有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張及肝區叩擊痛。若肝損傷出血較多,可出現休克,腹部有移動性濁音。3.腹腔穿刺可抽出不凝固血液。4.X線攝片可見右膈肌升高;B超與CT檢查可發現液性暗區、肝臟移位等。
3、胰腺損傷:1.有上腹部穿透性傷或嚴重擠壓傷史;2.輕度胰腺損傷早期多無特殊臨牀症狀和體徵。較重胰腺損傷者傷後即出現上腹部劇烈疼痛、嘔吐,甚至休克。3.較重的胰腺損傷腹膜刺激徵為陽性,腸鳴音減弱或消失。4.血清澱粉酶增高,腹腔穿刺液或灌洗也澱粉酶升高,若高於100U/dl,更具有早期診斷意義。
治療:
1.脾裂傷、創面較整齊者可行脾臟修補術。對於不可修補的損傷脾臟,可行脾切除術。
2.肝破裂原則上均應手術治療。
3.胰腺損傷處理原則是徹底清創,完全止血,制止胰液外漏及處理合並傷。
4.對十二指腸損傷可做單純縫合修補加高位空腸造瘻術。
(四)燒傷
病理分期:1.滲出期;2.感染期;3.修復期。
臨牀表現:1.全身表現:生命體徵變化、發熱、其它、舌與脈變化。2.局部變化:疼痛、紅斑、水皰、滲出、焦痂。3.併發症:燒傷休克、燒傷全身性感染、其它。
九分法:按體表面積分為11個9%等份另加1%構成100%的體表面積,即頭頸部:1*9%;軀幹:3*9%;兩上肢:2*9%;雙下肢:5*9%+1%,共為11*9%+1%。
三度四分法:分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度、淺Ⅱ度屬於淺度燒傷,深Ⅱ度和Ⅲ度屬於深度燒傷。
燒傷嚴重程度判斷:
1.輕度燒傷:Ⅱ度燒傷面積在9%一下。
2.中度燒傷:Ⅱ度燒傷面積在10%-29%,或Ⅲ度燒傷面積不足10%。
3.重度燒傷:燒傷面積在30%-49%或Ⅲ度燒傷面積在10%-19%或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比,但已發生休克等併發症、呼吸道燒傷或有較重的複合傷。
4.特重燒傷:燒傷面積在50%以上或Ⅲ度燒傷面積在20%以上或已有嚴重併發症。
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