2017神經內科學主治知識備考：腦血栓形成

腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是腦動脈主幹或皮質支動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死出現局灶性神經系統症狀。

　　【病史採集】

(一)起病較緩慢，常在夜間睡眠，安靜休息的狀態下出現症狀，逐漸加重或呈階段性進展。

(二)多見於50歲以上的中老年患者，平素有動脈硬化或反覆發作的'一過性腦缺血病史，青年患者要注意是否有風濕，鈎端螺旋體病或其它原因所致腦脈管炎。

(三)神經系統侷限性受損徵(如偏癱、失語)比較明顯，而意識障礙往往較輕。

　　【物理檢查】

1、頸內動脈血栓

(1)起病緩慢：側枝循環良好，可無症狀。側枝循環不良(腦瘤型症狀)進行性顱高壓徵，雙側性進行性痴呆。

(2)起病急：側枝循環良好─TIA、癲癇、失語，一過性偏癱。側枝循環不良──表現完全性率中，出現三偏徵。

2、大腦前動脈血栓

(1)大腦前動脈主幹及分出前交通動脈前阻塞，一般無臨牀症狀。

(2)大腦前動脈主幹在分出前交通動脈後阻塞：雙側肢體額葉性共濟失調，對側肢體痙攣性偏癱，肢癱下肢重於上肢，可有排尿困難，伴有輕度感覺障礙，主側半球可有運動性失語和肢體實用症，並常出現精神症狀。

(3)眶動脈和額極動脈阻塞因側枝循環良好可無症狀，有時可出現短暫性肢體共濟失調，肌張力減低，腱反射亢進和強握反射。

(4)胼緣動脈阻塞：對側下肢癱及感覺障礙，伴小便障礙，旁中央動脈阻塞出現對側下肢單癱。

3、大腦中動脈血栓

(1)中央支阻塞：對側上下肢同等程度癱，可出現肌萎縮。

(2)分出中央動脈後主幹阻塞：以面、舌及上肢癱為主的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，主側半球有混合性失語。

(3)額頂升動脈阻塞：以面、舌、上肢為主偏癱，偏身感覺障礙，皮層性感覺障礙，主側半球出現運動性失語。

(4)頂後動脈阻塞：感覺性失語，失用、失算，視覺空間定向障礙，失認等。

(5)顳後動脈閉塞：命名性失語，感覺性失語。

4、椎基動脈血栓：輕者可無症狀，重者有：

(1)頭痛：眩暈、噁心、嘔吐、呃逆。

(2)眼球運動障礙，複視，面癱，吞嚥困難，聲嘶，耳聾，咀嚼困難。

(3)偏癱，偏身感覺障礙，四肢癱與感覺障礙。

(4)顱神經長束受損交叉性癱。

(5)意識障礙(系網狀結構受損)。

(6)出現霍納(Horner)氐徵。

(7)一側或雙側性共濟失調。

(8)黑蒙，眼花等。

5、小腦後下動脈血栓(延髓背外側綜合徵)

(1)病灶側面部痛温覺消失。

(2)病灶側軟齶及聲帶麻痺。

(3)病灶側肢體共濟失調。

(4)病灶對側肢體驅幹痛觸覺消失。

(5)病灶側出現霍納氏徵。

(6)眼球震顫。

6、大腦後動脈血栓(較少見)

(1)主幹血栓：偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，丘腦綜合徵以深感覺障礙為主，自發性疼痛，感覺過敏，命名性失語，可有病側動眼神經麻痺。

(2)大腦後動脈皮層動脈阻塞：偏盲，主側半球有失讀及感覺性失語。

(3)距狀裂動脈阻塞，皮層性偏盲。

(4)旁正中動脈阻塞Weber綜合徵：同側動眼神經麻痺(眼臉下垂，眼球外斜，眼球向上，內收及向下運動不能，瞳孔擴大，對光反射消失)對側偏癱。

暫時性完全性遺忘症多是大腦後動脈血栓所致。

7、腔隙性腦梗塞：是腦實質深穿支梗塞病灶,限於1.5-2.0cm以下腦梗塞，目前已分出22種臨牀表現。

(1)有長期高血壓，動脈硬化，心臟病史多在50歲發病。

(2)起病緩慢，症狀數小時或數天達高峯。

(3)臨牀症狀較輕，多無頭痛嘔吐及意識障礙。

(4)神經系統體徵較侷限，單純性面，舌癱或單純運動癱或感覺障礙，共濟失調性輕偏癱，吶吃-手笨拙綜合徵等。

(5)腦脊液，腦電圖，血管造影均無異常。

(6)CT掃描可確診在基底節，丘腦，橋腦深穿支供血區，有0.2～2.0cm低密度區。

8、分水嶺梗塞：指兩條動脈供血之間邊緣帶部位缺血性損害。

(1)基底節區分水嶺梗塞：有高血壓，風心病等病史。急性，亞急性起病，無意識障礙，無頭痛，頭昏，噁心，嘔吐，起病時血壓高或低，體徵較侷限，CT掃描有典型表現，有前、後、上、下外側，混合等型。

(2)皮層分水嶺梗塞，症狀基本同上，CT表現有前、後和皮層下型。

(3)腦脊液：壓力多正常，缺血範圍較廣泛時，壓力也可增加，蛋白質和細胞數多數正常。

(4)入院前先作CT掃描，必要時核磁共振。腦血管造影能直接顯示腦血管的形態，動脈有無閉塞或狹窄等。

　　【治療原則】

(一)藥物治療

1、低分於右旋糖酐：250-500毫升靜脈注射，或丹蔘10～20毫升靜脈注射，每日一次，可連續用10～14天。

2、無禁忌症可應用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝劑。

3、急性期後可用胞二磷膽鹼250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升靜滴，可適當應用複方氨基酸、新鮮血漿。

4、鈣離子拮抗劑，如尼莫地平、尼莫通、腦溢嗪、西比林、心痛定等口服。

5、其它如潘生丁50～75毫克,每日3次,阿斯匹林0.3～0.6克，每日1～2次。

6、病變範圍較大者，可酌情短期內甘露醇及皮質激素(如地塞米松)，可減輕或預防腦水腫的發生。

7、護腦藥，同腦出血。

(二)鍼灸，理療，體療：在恢復期應用。

(三)手術治療：對於顱外頸內動脈狹窄和阻塞，可酌情施行手術治療。顱內動脈閉塞可採用顱內顱外動脈吻合術，大腦中動脈完全栓塞也可考慮手術治療。

三、療效評定標準：

(一)治癒：同腦出血。

(二)好轉：同腦出血。